venerdì 5 febbraio 2010

A cuore aperto

Intervento a cuore aperto con paziente sveglio:


Fotomontaggio? Pubblicità? Falsa immagine?

No. E' una foto reale.

Si tratta di un intervento a cuore aperto in un paziente (Swaroup Anand, 23 anni) ad alto rischio anestesiologico (per il quale l'anestesia generale è controindicata) sottoposto ad anestesia epidurale.
L'anestesia spinale oggi è largamente utilizzata. Tramite una puntura si iniettano tra le strutture che circondano il midollo spinale delle sostanze anestetiche che permettono al paziente di restare cosciente e sveglio mentre viene sottoposto ad intervento chirurgico. Questa procedura permette di non far entrare in circolo anestestici che hanno degli effetti collaterali che in determinati pazienti possono produrre gravi rischi per la loro salute. Interventi come il taglio cesareo o certi interventi urologici ed ortopedici sono fatti di routine in anestesia locoregionale.
Il paziente non avverte nessun dolore, non perde la sensibilità tattile (sente "toccare") ma perde ogni sensibilità dolorifica.
In questo caso la sensibilità manca "dal collo in giù" (dall'altezza della terza vertebra cervicale in giù).
Questo paziente è stato operato al cuore mentre era cosciente dal Dott. Vivek Jawali del Wockhardt Hospital di Bangalore.
L'anestesia in questo caso è fatta ad un livello altissimo della colonna vertebrale, quello delle vertebre cervicali e questo è un altro punto importante: a questo livello c'è un rischio di depressione respiratoria. Il paziente cioè potrebbe sviluppare un'insufficienza respiratoria proprio a causa dell'anestesia spinale.
Ma fatti i conti e preparandosi alle eventuali emergenze, l'intervento è perfettamente riuscito.
Non è l'unico.
Il chirurgo che ha sperimentato questa tecnica infatti riporta più di 400 interventi effettuati così.
Incredibile?
Nulla è incredibile quando è controllato e studiato attentamente. Piccoli passi che diventano enormi conquiste della medicina.
Alla prossima.


Bibliografia:

Chakravarthy MR, Jawali V, Patil TA, Srinivasan KN, Manohar M, Khan J, Jayaprakash K, Das JK, Mahajan V.
High thoracic epidural anaesthesia as the sole anaesthetic technique for minimally invasive direct coronary artery bypass in a high-risk patient.
Ann Card Anaesth. 2003 Jan;6(1):62-4.


Aggiornamento 07/02/10


Ecco un video dell'operazione effettuata dal pioniere della tecnica di intervento a cuore aperto in anestesia peridurale. In questo caso il paziente e l'intervento non sono quelli relativi alla fotografia di questo articolo ma anche qui si nota il paziente sveglio (l'anestesista alle sue spalle che gli parla e per un attimo lo si vede in viso).
Il video non mi sembra particolarmente impressionante e quindi tutti possono visionarlo (a tratti si vede il cuore battere durante l'intervento).






 
 
Come curiosità aggiungo che il primo intervento simile effettuato in Italia è avvenuto nel 2004 all'ospedale di Brescia. Questa pratica, in pazienti ad alto rischio anestesiologico (ad esempio allergici o con grave alterazione della funzione respiratoria, comune nei cardiopatici) è considerata utile e sicura ma solo se effettuata in centri con esperienza.


Tecnicamente (per chi fosse curioso): il paziente (nel caso relativo alla foto ma anche in quello del video) è sveglio (ma sedato, per evitargli agitazione ed ansia) respira spontaneamente. Quella specie di "palloncino" verde alla destra della testa del paziente è il "pallone ambu" utile in caso di necessità di respirazione assistita, alla sua sinistra quel cerchietto bianco con la punta in basso, fissato con il nastro adesivo è il "filtro" del catetere che conduce l'anestetico fino alla colonna vertebrale.

Per accedere al cuore si incide lo sterno, lo si divarica (nella foto, quella sorta di "F" coricata con la base seghettata è il divaricatore) e si inseriscono delle cannule nei grossi vasi cardiaci per effettuare la circolazione sanguigna extracorporea (una macchina mantiene il sangue fluido ed in circolo) e la cardioplegia (il cuore viene fermato temporaneamente per poter operare in sicurezza).
I polmoni continuano ad esercitare la loro funzione in quanto "gestiti" dal diaframma, la funzione respiratoria quindi è perfettamente spontanea e conservata (scarsissima l'influenza del "taglio" dello sterno). I piccoli tubicini che nella foto entrano nel naso servono ad ossigenare maggiormente il paziente ma si fermano a livello delle narici. Nel video si possono osservare in un frammento del filmato anche i movimenti respiratori della cassa toracica.

Quando vi è un problema (raro ma possibile) quale uno pneumotorace (un "buco" nei polmoni che causa il collasso degli stessi che si "afflosciano") o si paralizza il diaframma o il nervo frenico (il nervo che stimola il diaframma) è necessaria l'intubazione orotracheale, cioè la respirazione artificiale mediante un tubo che immette ossigeno nei polmoni e che entra nella trachea attraverso la bocca.
In caso contrario è lo stesso paziente che respira, può parlare, è cosciente.

Naturalmente in questi casi la procedura normalmente utilizzata è l'anestesia generale con intubazione, questo illustrato nell'articolo è un "prodigio" riservato a pochi (relativamente) e selezionati casi.

24 commenti:

  1. eh... scusa, ma non c'è il rischio che il paziente vomiti, o abbia qualche reazione psicologica pericolosa, al pensiero che in quel momento stanno armeggiando dentro di lui?

    Lo chiedo perché a me il pensiero fa un po' impressione...

    grazie!

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  2. Invece io sarei curiosissimo.
    Non saprei resistere senza dare una sbirciatina.

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  3. Federico
    lo vedi il telo che sta tra la testa del paziente e la ferita operatoria? Serve proprio a evitare che il paziente veda ciò che gli stanno facendo. Inoltre il paziente viene di solito comunque blandamente sedato con farmaci di tipo ansiolitico.
    Io di operazioni in anestesia spinale ne avrò viste almeno un centinaio se non di più, però visto il mio mestiere (tecnico radiologo) erano tutte relative all'apparato osteoarticolare (casi di frattura).
    A mo di aneddoto (e per indicare se fatta bene quanto efficace sia questo tipo di anestesia) mi ricordo di una vecchietta non proprio presente a se stessa che a causa di una frattura dell'anca fu operata in anestesia spinale. Mentre la stavano operando sentendo l'ortopedico che martellava il chiodo per farlo entrare nel femore ha esclamato: "Ma chi batte?" senza ovviamente rendersi conto che battevano su di lei.

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  4. Domanda da profano. Come funziona la respirazione in questo caso? Vedo che ha una marea di tubi, per cui peno sia asservito ad una macchina cuore-polmone.
    Non credo che possa parlare, come la famosa paziente "operata" con anestesia via agopuntura. Ma a che servono allora i tubicini nel naso?

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  5. Si mantiene la sensibilità tattile? Io, quando mi hanno fatto l'epidurale per operarmi al ginocchio, non sentivo assolutamente niente... a parte le vibrazioni che si ripercuotevano su tutto il corpo ovviamente.

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  6. Passatemi la battutaccia, ma questa cosa è da infarto!!!

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  7. @ Gianni Comoretto
    Bella domanda: teoricamente all'atto dell'apertura della cassa toracica i polmoni dovrebbero collassare. Molto probabilmente la posizione dell'intervento è tale che è collassato solo il sinistro, mentre il destro è a posto. Inoltre il tubo che vedi proprio sul naso porta ossigeno puro a 100% per aiutare a mantenere ossigenato ad alto livello il sangue

    @Gwilbor
    E' una cosa anche qui soggettiva, ma in linea di massima senti che ti toccano, ma non senti dolore. Infatti per sapere se l'anestesia sta facendo effetto, pizzicano la pelle nella zona che dovrebbe essere anestetizzata, e tu dovresti solo sentire che ti hanno toccato ma non il dolore.

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  8. io sto a rimuginare su quanti casini abbian dovuto affrontare.. è impressionante O_O
    ma.. d'accordo, mettiamo che il destro non collassi. lo sterno però l'hai tolto, quindi le costole perdono un perno. E riescono lo stesso a pompare i polmoni?
    impressionante, non c'è che dire.

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  9. Ragazzi, io ora vado "di fretta" e purtroppo non posso scendere nei particolari (anche perchè ho perso tempo per ripulire il blog da un po' di spam) ma se riesco domani (speriamo!) spiegherò un po' di cose.

    Per ora dico solo:

    - Il "tubicino" al naso non serve per respirare ma per ossigenare. Il paziente respira autonomamente.

    -Devo leggermi bene altre descrizioni dell'intervento per capire se teoricamente potrebbe anche parlare (dipende dal punto di iniezione dell'anestetico).

    - In quel momento la circolazione sanguigna del paziente è extracorporea. Non è prodotta dalla pompa cardiaca ma da un macchinario esterno.

    - Il cuore è fermo.

    - Lo sterno viene tagliato "per lungo" e "divaricato" non rimosso.

    -I polmoni non collassano, sono integri.

    Se può interessare e non impressiona molto, posso inserire un video molto chiaro di un intervento a cuore aperto dove si vede il cuore fermarsi ed il lavoro dei chirurghi.
    Ma è di quei video che in inglese si chiamano "Graphic images", cioè, un po' "sanguinolenti", solo che io ho poco chiaro il limite di "sopportazione" di chi guarda senza essere abituato alle immagini chirurgiche per questo sono sempre molto cauto...ditemi voi...

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  10. Giusto, circolazione extracorporea! Non ci avevo pensato! Se è in circolazione extracorporea, però il paziente viene ossigenato dalla macchina cuore-polmone, e quindi i polmoni possono essere integri ma collassati causa la mancanza di pressione negativa che si ha nel momento in cui si apre il torace. Il torace naturalmente ha una pressione leggermente negativa rispetto alla pressione esterna, ed è per questo che il sangue viene richiamato naturalmente al torace, e sempre per la medesima motivazione i polmoni stanno attaccati alle pareti del torace. Nel momento in cui si apre il torace la pressione negativa interna si equilibra con quella esterna e il polmone tende naturalmente a collassare, sino a ridursi alle dimensioni di un pugno. Almeno questo è ciò che avevo imparato un po di anni fa, poi magari WeWee mi smentirà clamorosamente.

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  11. eh, i lcircolo extracorporeo l'avevo notato, avevo escluso l'ossigenazione extracorporea proprio perchè aveva gli occhialini al naso.
    Tolto o solo aperto e divaricato, non funge più da perno per il movimento della cassa toracica comunque :)
    -aspe' che forse non ci siamo capiti... non era un "è impossibile", era un "orpo, me l'avessero chiesto avrei detto il contrario" ;)

    doppio pollice in alto se ogni tanto, oltre che dei ciarlatani, fai anche un po' di divulgazione :)

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  12. Santiago:
    il cuore vicino al mento?
    Visto che si vede il bacino di chi è aperto?

    La distanza non è per nulla lineare, dato l'angolo con cui è presa la foto e che il 3D DEVE diventare 2d...

    Sai che se vedi statue famosissime di fronte vedi il viso deforme, ma viste dal basso il viso è perfetto?

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  13. Il commento di Santiago è stato cancellato in quanto l'utente risulta bannato.

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  14. Ah ecco, mi pareva strano aver letto una cosa che poi non c'era più!

    Meno male, non ho le "visioni".

    :)

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  15. cmq, a riprova della spiegazione data da morfeo..
    guardate in basso all'immagine, come son messe le braccia dei chirurghi e il resto del corpo del paziente... al bordo inferiore in pratica corrispondono le gambe del paziente!

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  16. Io posso solo postare la mia testimonianza personale, ovverosia che avendo visto molti interventi chirurgici (e anche non solo di ortopedia) la foto mi sembra vera, e che se qualcuno straparla di distanze o altro lo inviterei ad entrare in sala operatoria prima di parlare.
    Se la frase "e anche non solo di ortopedia può sembrar fare a cazzotti con il mio primo commento su questo articolo (e cioè Io di operazioni in anestesia spinale ne avrò viste almeno un centinaio se non di più, però visto il mio mestiere (tecnico radiologo) erano tutte relative all'apparato osteoarticolare (casi di frattura)) chiarisco che mi riferivo all'anestesia spinale, e cioè che non ho mai visto usare la spinale al di fuori dell'ortopedia. Nella pratica operatoria oggigiorno il tecnico radiologo oltre che in ortopedia serve in cardiologia, nella chirurgia dei vasi sanguigni, in neurochirurgia, in urologia e ormai in maniera rarissima in chirurgia addominale. Ho avuto la ventura di vedere tutti questi tipi di interventi chirurgici, e quindi credo di poter dare il mio giudizio.

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  17. La foto appare "strana" perchè è stato utilizzato un grandangolo in modo da poter vedere nell'inquadratura quasi tutto il corpo del paziente (fino quasi all'altezza delle ginocchia).
    L'angolazione particolare si nota anche dalle dimensioni delle varie parti del corpo e dalle mani dei chirurghi.

    Quello a sinistra ad esempio mostra una mano più grande (quella più in alto) della mano di quello di sinistra.

    Per questo il paziente sembra avere la testa troppo grande rispetto al resto del corpo.

    Nulla di "inventato" comunque, la foto è vera ed appena posso inserisco anche il video di un intervento simile (con paziente sveglio ma altro tipo di intervento sempre a cuore aperto).

    Il fatto che la foto sembri falsa è semplicemente la dimostrazione di quello che è riuscito a fare la medicina oggi, anche ciò che appare incredibile è realtà.

    Se molti dei lettori di questo blog venissero un giorno con me in sala operatoria potrebbero arrivare a pensare a trucchi di magia, ne sono certo.

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  18. Incredibile sta roba!
    Però anch'io sono curioso di capire come fanno a non collassare i polmoni quando si deve "aprire" lo sterno.

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  19. Una domanda forse sciocca. Ma durante questo tipo di operazione, il paziente può anche addormentarsi?

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  20. Una domanda forse sciocca. Ma durante questo tipo di operazione, il paziente può anche addormentarsi?

    Certamente, anzi probabilmente accade spesso.

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  21. Gran operazione.

    Comunque il tizio della foto non ha l'aria molto contenta... :P

    Saluti
    Michele

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  22. Ciao a tutti io questo modo di fare interventi lo apprezzo molto e lo trovo molto interessante sopprattutto perchè lo vivo in prima persona anche se dei miei 5 interventi a cuore aperto e vari trapianti non ho mai provato questo tipo di nestesia. Solo in piccoli interventi e nel inserimento di un pacemaker ho fatto la nestesia locale quindi ero cosciente. Cmq adesso a 22 anni posso finalmente dire di averne passate di cotte e di crude ma sono vivo e questo lo devo solamente a tutti i medici che da quando sono nato m8i hanno seguito e curato... grazie per quello che fate...

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