lunedì 3 maggio 2021

MedBunkerz, il conflitto di interessi.

Non sono rapper ma... 
Quanta polemica in questi giorni per ciò che ha coinvolto il rapper italiano Fedez" e alcuni dirigenti della RAI, la televisione pubblica del nostro paese.
In parole povere Fedez aveva intenzione di criticare durante un concerto (manifestazione annuale molto nota) alcuni personaggi (politici) e sostenere l'approvazione di una legge che punisse i reati di discriminazione, in particolare quelli contro gli omosessuali e i disabili.
Qualcuno, prima del concerto, avrebbe letto il testo che il cantante aveva preparato, forte, di critica e lo ha invitato a evitare. "Certe cose non sono opportune", "bisogna adeguarsi al sistema". Insomma, certe cose non si dicono, non si devono dire. Che poi non è una novità, negli anni passati la televisione pubblica controllava persino come erano vestite le ballerine o che movimenti facessero i cantanti. Nei festival musicali non si dovevano usare testi discutibili, "ambigui" o contenenti parole considerate pesanti.
Altri tempi? Ma no, la censura è sempre esistita. Una volta era palese, ufficiale, oggi è più "soft". Certe cose non è proibito dirle ma è meglio evitare. Questo perché si rischierebbe (secondo i casi) di scontentare un personaggio (o una partito) politico, la chiesa, i credenti, i cittadini di un particolare paese. Insomma, meglio evitare perché poi sarebbero polemiche. Ok, può essere. Alcune cose a volte possono essere inopportune. Ci sono però eventi più gravi. Quando si limita la libertà di espressione (non è avvenuto nel caso di Fedez perché il rapper ha poi detto quello che voleva ma il tentativo di impedirlo c'è stato) perché sconveniente per motivi economici o politici. Per non scontentare il governo o il leader del paese. Insomma, anche ciò che non è censura ma "consiglio" (il famoso e attuale "politically correct" o "politicamente corretto), evita di dire una cosa perché non faresti piacere a chi deve essere riempito (per il suo potere o importanza) di complimenti, piaceri e riverenza.
Questo è un po' più grave. Cioè non è che non dici una cosa perché forse volgare o chiaramente offensivo per una persona o un gruppo di persone ma non lo fai perché offenderesti chi non vuoi offendere per interesse personale. Perché ti paga lo stipendio, perché ti ha messo dove sei, perché tuo amico o tua parte politica. Questo sì che è più grave.
Ci sarebbero però tante considerazioni da fare (dal diritto di critica a quello di satira, dai limiti degli stessi) che però esulano dagli argomenti di questo sito e quindi non tratterò. Torniamo sui binari quindi.
Esiste il "consiglio da amico" quando parli in pubblico? Nei giornali, in televisione, è vero che c'è chi ti può dire "evita questo" o "meglio non parlare di quest'altro"? 
Certo che c'è.
Chi si stupisce o fa l'ingenuo o lo è anche troppo.
C'è, da sempre e anche oggi.
È successo pure a me.

MedBunkerz

Anche a me in passato qualcuno disse in TV (RAI!) "non parliamo di omeopatia" e "non parliamo dell'inutilità degli integratori". Nel primo caso perché la conduttrice era una fervente seguace dell'omeopatia e, testualmente, "poi me la distrugge e io cosa prendo per l'ansia?", la seconda perché, a detta di un autore della trasmissione, era "meglio non toccare argomenti delicati".

Chissà quali erano le delicatezze di questi argomenti se non i produttori che pagano pubblicità e condizionano ciò che va in onda. Troppo inesperto del mezzo per fregarmene, la prima volta fui preso alla sprovvista ma la seconda ero un po' più navigato e dissi ciò che volevo.
Che era pure una sciocchezza "non serve prendere vitamine e integratori se si sta bene e ci si alimenta correttamente". Una cosa ovvia.

Alla fine erano tutti sconvolti, come se avessi rivelato chissà cosa. Due tecnici mi guardavano allibiti e uno disse "ci è andato giù pesante eh?". Io invece pensavo di esserci andato leggero. Avevo detto una banalità, una cosa evidente, eppure era meglio non dirla. Perché? Perché rischi di scontentare qualcuno, di non fare un favore, di fare un dispetto a chi ti permette di vivere. Questa cosa ha tanti nomi, uno di questi è "conflitto di interesse".

Il "conflitto di interessi" si realizza quando tu hai interesse in una cosa (per esempio in medicina produci un farmaco o nell'industria vendi un oggetto o in politica sei nel governo e così via) e nello stesso tempo devi decidere qualcosa per la collettività. Se quello che decidi per gli altri conviene anche a te sei in conflitto di interessi. Se io producessi vitamina C e fossi ministro della sanità dicessi "dovete consumare tutti vitamina C che fa bene!" potrei pure essere sincero ma starei facendo anche il MIO interesse (quella vitamina la vendo). Questo in medicina ma, come detto, succede in ogni campo. Se fossi assessore ai lavori pubblici e affidassi un appalto per la costruzione di un ponte alla ditta di proprietà di mio fratello, sarebbe corretto? E se dopo regolare concorso, normale procedura, la ditta vincente fosse proprio quella di mio fratello? Sarebbe da proibire? L'argomento ha tante sfaccettature e pure interesse giuridico. Una delle sue definizioni è "la situazione in cui un interesse secondario (finanziario o non finanziario) di una persona tende a interferire con l’interesse primario dell’azienda, verso cui la prima ha precisi doveri e responsabilità". E "l'azienda" può essere sanitaria, commerciale, anche il paese, la nazione è, alla fine, un'azienda.

Se chi mi paga lo stipendio è un industriale che produce vino e io da medico dicessi "il vino fa bene alla salute, bevetene a volontà" non è detto in automatico che io dica bugie ma, certo, la mia affermazione ha un peso ben preciso. Io avrei interesse diretto che la gente beva vino.
Il mio consiglio è quindi sincero o è dettato solo dalla volontà di fare un favore al mio "padrino" e in ogni caso renderlo felice? E se domani mi assumessero in una ditta che ha come concorrente diretto quella di mio padre io cosa farei, l'interesse della mia azienda o di quella di mio padre (questo sarebbe un "conflitto di interesse potenziale", una delle sue tante forme).

Ecco il conflitto di interessi (chissà quante volte ne avete sentito parlare) spiegato terra terra.

C'è da dire (molti questo lo ignorano) che il conflitto di interessi non è un reato (anche se in alcune professioni, già dal contratto di lavoro, è proibito averne o almeno bisogna dichiararlo) ma è sicuramente un aspetto delicato. Ci fa leggere le cose da un punto di vista più corretto e preciso. Sappiamo quale peso dare alle parole di una persona che ci dice qualcosa. Come abbiamo visto, il conflitto di interessi è spesso problematico, inevitabile (se sono il più grande esperto al mondo di virus è praticamente certo che, prima o poi, io abbia avuto qualche collaborazione con chi produce farmaci antivirali). Se mi chiedessero che farmaci consiglio contro i virus, che faccio? Pur sapendo che il più efficace è quello di un'azienda con la quale ho avuto rapporti, evito di dirlo perché poi sarei accusato di conflitto di interessi? Ma così non farei un danno anche al cittadino che non saprebbe la verità?
Ecco, un argomento vasto, complicato, interessante. Ma come risolvere o almeno limitare questo problema?

Sono un medico. Se il rappresentante della ACME, famosa industria farmaceutica, un giorno mi regalasse un viaggio, il mese dopo un computer e a fine anno mi facesse gli auguri recapitandomi una collezione di monete d'oro antiche io non sarei per forza un delinquente o un imbroglione.
Ma se al momento di prescrivere i farmaci per le mie pazienti prescrivessi esclusivamente o soprattutto quelli della ACME farmaceutici, il dubbio che le mie prescrizioni siano condizionate dai regali dell'azienda sarebbe più che lecito.
Ed ecco il primo passo che un po' alleggerisce il problema.
I conflitti di interesse si dichiarano. Averli non è proibito (può capitare, può essere pure inevitabile) nasconderli evidenzia malafede o voglia di non scoprire le proprie carte.
Non per niente oggi tutti gli studi scientifici più importanti, alla fine, vedono gli autori dichiarare i loro eventuali conflitti di interesse.
Se faccio una ricerca su una sostanza che cura le malattie virali e concludo che funziona tantissimo è fondamentale sapere se io ho interessi diretti o indiretti con chi quella sostanza la produce.
Se ho ricevuto fondi da chi la produce potrei (consciamente o inconsciamente) essere condizionato nella conduzione della ricerca e nei risultati finali. Lo stesso se conosco personalmente i produttori o se ho lavorato in quell'azienda o se una volta la stessa azienda ha pagato tutte le spese per partecipare a un congresso. Mi starebbe simpatica, come si può immaginare. E quando qualcuno è simpatico è molto più facile accontentarlo e trattarlo bene che criticarlo e danneggiarlo, giusto?
Se io dichiaro queste cose, chi legge potrà farsi un'idea. Non che per forza i risultati dello studio siano sbagliati o manipolati, non per forza che io sia stato usato per pubblicizzare una sostanza ma che io, con chi produce la sostanza, sono amico. Fine. È la dichiarazione di conflitto di interessi (COI declaration, in inglese). Un punto di partenza per evitare discussioni, sospetti e dubbi. Perché poi se il conflitto non si dichiara e si scopre, è ovvio, naturale, che nascano tanti dubbi sulla buonafede di chi non ha dichiarato i suoi interessi nel prendere certe decisioni.
Qualche anno fa una ginecologa inventò uno strumento ostetrico (non la faccio lunga, la storia è tutta qui), lo pubblicizzò, fu sentita diverse volte al Senato, diventò tanto fervente nell'incoraggiare all'uso di questo strumento che i nostri politici fecero un disegno di legge per renderlo obbligatorio (!) in tutti gli ospedali. Una spesa enorme, un cambio di abitudini, tecnologia e pratica medica incredibile, per uno strumento inventato da una ginecologa ma che, dal punto di vista scientifico, non aveva praticamente nulla di utile o innovativo. Con un piccolo problema. La ginecologa, senza averlo dichiarato (nemmeno a domanda, mia, diretta) era la moglie di chi quello strumento lo aveva brevettato.
Come si può capire quindi il conflitto di interessi può essere un problema serio (ne ho parlato anche nei miei libri), può condizionare le scelte di un medico, di un ospedale e persino di una nazione e quindi, direttamente, la salute di tutti noi. Sembra una cosa secondaria ma non lo è.

Spero di essermi spiegato bene, Se si vuole ci sono anche testi che approfondiscono l'argomento (che è molto interessante e affascinante).

Anche se non sono un rapper, anche io quindi ho subito le mie piccole censure. Niente di paragonabile a quello successo a Fedez ma anche MedBunkerz può dire la sua. Ah, ecco, il conflitto di interessi non c'entra tanto con la questione Fedez ma in qualche modo mi sono "attaccato" alla cronaca di questi giorni per parlare di qualcosa che non tutti conoscono.

Proprio per non avere questi problemi o averne di insignificanti evito in tutti i modi i conflitti di interesse (i miei amici informatori scientifici lo sanno). Con gentilezza e cordialità pago tutto quello che devo pagare (corsi, congressi, riunioni, viaggi) quando questi coinvolgono case farmaceutiche o chi produce farmaci o beni per la salute. Così, per sicurezza.

Alla prossima.

lunedì 12 aprile 2021

Tre piccioni con un Tweet

[articolo aggiornato dopo la pubblicazione iniziale]

È successa una cosa interessante. Su un social (Twitter).
Premetto che, nonostante frequenti da tempo il web e i social succedono sempre cose curiose che mi fanno riflettere sulle dinamiche, sulle relazioni, i rapporti su internet, le parole, le abitudini, le interazioni. Insomma, il web e i social offrono una miniera di spunti a volte incredibili. In questi giorni (forse siamo tutti un po' più nervosi?) ho anche provato, per l'ennesima volta, il peso del dover scrivere in pubblico ciò che si pensa, niente di drammatico, ho solo posto un dubbio sulla riapertura delle scuole in un momento così grave dal punto di vista sanitario e sono stato inondato da insulti, minacce, aggressività verbale infinita. Non che fosse la prima volta ma ogni volta mi stupisco sempre. Ma torniamo al discorso iniziale.

Tutto è iniziato qualche giorno fa, in pieno "allarme" vaccino Astra Zeneca. Dopo alcuni decessi seguiti a vaccinazioni le autorità sanitarie di vari paesi (tra i quali l'Italia) hanno sequestrato dei lotti di vaccino o hanno addirittura sospeso la sua somministrazione, per poi decidere dei limiti di età. Una notizia apparentemente normale (in passato è già successo, anche in Italia e poi la farmacovigilanza ha proprio questo compito, verificare sul nascere qualsiasi allarme o sospetto su farmaci in uso) ma che, ovviamente, ha scatenato polemiche, paure e discussioni.
Una delle cose che più mi ha colpito è che se si va a studiare il dato così com'è non dovrebbe essere allarmante. I casi di morte (per trombosi) dopo la vaccinazione ricalcano quelli che accadono normalmente nella popolazione generale, senza la vaccinazione. Con le ultime valutazioni si è notato che c'è un lieve aumento (pur restando eventi estremamente rari, molto più rari di quanto accada nella popolazione generale già senza vaccinazione) in donne giovani che hanno fatto il vaccino e quindi, per precauzione (forse eccessiva?) si è deciso in molte nazioni di porre dei limiti (escludendo preferibilmente per esempio proprio le giovani donne da questo tipo di vaccino) non posti prima.
Nessun dramma. Se si conoscesse la statistica o il concetto matematico di rischio, un dato del genere su questo vaccino non solo non genererebbe allarme ma sarebbe totalmente insignificante (per la popolazione, non certo per le autorità regolatorie che devono indagare su qualsiasi evento sospetto).

Si potrebbe chiudere tutto qui.
Ma le persone vogliono chiarezza, giustamente e non è nemmeno facile darla, soprattutto perché viviamo un periodo di grande emotività.
Allora ho provato a spiegarlo schematicamente, con dei dati chiari, semplici e senza tanti fronzoli. Sarà il metodo giusto?
Così ho cercato di far riflettere, giocando con un "trucco", ho scritto che tra i miei pazienti, tutti quelli colpiti da Covid sono donne. Beh, non è una bugia ma è un "gioco" che ha anche un lato statistico. Un trucco come questo può essere usato in malafede nella ricerca scientifica per avere un risultato fraudolento, può essere un errore, conoscere queste "scorciatoie", può servire per saper leggere uno studio e addirittura per capirne le eventuali irregolarità, insomma, ho cercato di far sorgere una riflessione: essendo ginecologo era ovvio che tutti i miei pazienti con Covid fossero donne.

Ma niente, molti non afferravano e soprattutto mi hanno fatto sorgere una riflessione. 
Su internet ci sono medici come me (e ormai ce ne sono tantissimi) che fanno divulgazione scientifica. Ci sono anche biologi, chimici, giornalisti, una marea di nutrizionisti che parlano bene di alimentazione. Insomma, esistono tante figure che si mettono a disposizione (gratis) degli altri. Molto bello.
Mancano però (non è così, l'ho scoperto dopo) gli statistici.
Uno statistico che faccia divulgazione. Spieghi le correlazioni, gli eventi, i grafici, i bias, la significatività, i confronti, il rischio, insomma, tutti quei concetti che poi aiutano a capire meglio le malattie, la medicina, le terapie, la ricerca. Un buon modo per capire concetti come "rischio", le probabilità, le possibilità di un effetto collaterale, il bilancio rischi benefici, tutti concetti che in medicina sono non solo fondamentali ma, oggi, importantissimi.
Uno statistico sarebbe forse la figura migliore per spiegarli. Ce ne sarebbe davvero bisogno. Io ho provato a fare un esempio statistico.
 

Ho iniziato facendo un gioco "il 100% dei miei pazienti con Covid sono donne: il Covid colpisce soprattutto le donne. O no?". Si capisce?
Ecco, sapendo che sono ginecologo, volevo mostrare un tipico errore statistico o di contesto. Se sai che sono ginecologo è ovvio, che qualsiasi mia paziente, con Covid o senza, sia una donna. E poi la mia richiesta agli statistici di intervenire.
Ci credereste?
Alcuni hanno colto ma altri hanno iniziato a dire che non è vero che la maggioranza dei malati di Covid siano donne, che le donne sono più protette dalla malattia e così via. Appariva sempre più evidente che pochi avevano colto il senso del post o perché non lo avevano capito o perché non sanno che sono un ginecologo. Eppure è anche scritto nell'intestazione della mia pagina, nella biografia.

Ma non è questo il punto quanto quello che questo tweet, banalotto, può significare. Perché bisogna estrarre il buono da ogni cosa, vedere cosa possiamo imparare da ogni avvenimento. E qui abbiamo preso tre piccioni con un Tweet.

1) La statistica è una cosa complicata perché matematica. Il risultato finale dipenderà da quello che consideri. Può stupirci perché i dati oggettivi contraddicono le nostre credenze o può confermarne altre. Però dipende da cosa analizziamo e come, dai numeri, dai gruppi, da come facciamo i calcoli e da tante altre cose. Lo statistico dovrebbe evitare più possibile gli errori per arrivare a un risultato più possibile oggettivo. Altrimenti può ottenere qualsiasi risultato, anche completamente sbagliato.

Con una frase ricorrente nell'ambiente informatico ma adottata da quello della ricerca si dice "garbage in, garbage out" (spazzatura entra, spazzatura esce). Se metti dei dati non corretti avrai dei risultati non corretti, inattendibili. Se io analizzo solo la mia realtà, piccola, poco significativa (per esempio i miei dati medici personali, i dati dei miei pazienti, gli effetti di una terapia che prescrivo a 100 persone) molto probabilmente avrò un'impressione finale, un giudizio sbagliato. Non per forza ma probabilmente avrei un'alta possibilità di sbagliare. Se leggo le notizie dei giornali che dicono che sono morte 10 persone dopo un vaccino, prima devo sapere se le 10 persone erano parte di un gruppo di 100 o di 10.000.000 di vaccinati. È una cosa diversa che porta a considerazioni diverse.

2) Non limitarsi al titolo ma approfondire. Molte persone non hanno capito il senso del mio tweet. Se io, medico (mettiamo di medicina generale) avessi detto che il 100% dei miei pazienti con Covid fosse di sesso femminile si tratterebbe, in effetti (e se vero) di un dato curioso, interessante, anche preoccupante. Possibile che la malattia colpisca soprattutto le donne? Ecco, farei arrivare ai lettori un messaggio totalmente sbagliato e che non ha nulla a che vedere con la realtà. Un falso.
Ma approfondendo, sapendo che sono un ginecologo, il dato assume tutto un altro significato. Diventa ovvio, normale, scontato. Essendo un ginecologo, di che sesso dovrebbero essere le mie pazienti con Covid? Ma femminile, certo. Ecco. Il contesto è fondamentale, non solo la correttezza dei dati. Potrei quindi dare una notizia corretta ma se non si conosce il contesto, l'ambito che la ospita, potrei farvi credere quello che voglio.

3) Manipolando i dati posso concludere ciò che preferisco. Diceva Darell Huff: "Tortura abbastanza a lungo i dati ed essi confesseranno qualunque cosa".
Non pensiate sia una cosa rara o inusuale. Molte ricerche, volontariamente o solo per un normale "innamoramento" nei confronti di un'idea, un'ipotesi, usano i numeri a vanvera facendoli poi diventare la pezza d'appoggio per quello che si vuole. Se ho interesse a giungere a una conclusione (che un farmaco funziona, che non funziona, che sia sicuro, che sia economico e così via) posso usare i numeri come voglio per avere i risultati che voglio.
È qui che entra in gioco la "pubblicazione". Mettendo in pubblico i miei calcoli, le statistiche, i dati (i dati grezzi, ovvero quelli "puri", che nessuno ha manipolato per i calcoli) posso vedere se quel risultato, quella conclusione è vera, attendibile e credibile. Per questo chi ha una teoria la pubblica, per permettere a tutti di controllarne le caratteristiche. Per questo se dico che i miei pazienti con Covid sono tutte donne, prima di concludere che il Covid colpisce prevalentemente le donne devo annunciare la mia specializzazione. Altrimenti avrei compiuto una manipolazione dei dati nascondendo ai lettori un particolare fondamentale. Un trucco nemmeno così raro nella ricerca scientifica.

Insomma da un episodio banale e semplice ne ho approfittato per spiegare alcune cose.
Ho fatto bene? Non lo so. Come ha detto una commentatrice su Twitter:


Torno alle mie visite, và.
😅
Alla prossima!

venerdì 12 marzo 2021

Walk of life

Ogni giorno in Italia muoiono più o meno 1.700 persone.

Ogni giorno in Italia muore 1 persona su 34.000.

Ogni giorno in Italia sono vaccinate circa 170.000 persone.

Questo significa che almeno 3-4 persone muoiano dopo essersi vaccinate, non per colpa del vaccino ma dopo il vaccino, perché così succede.

Una morirà dopo aver mangiato una mela, una mentre dorme, una dopo la doccia e una dopo una vaccinazione. Forse anche una dopo aver fatto l’amore.

Si chiama vita.

E se ci terrorizza l’idea è solo perché siamo scimmie intelligenti.

Usiamola quindi questa intelligenza.

giovedì 4 marzo 2021

Riflessologia. Massaggio, non cura.

Quanti di voi hanno sentito parlare della riflessologia?

Si tratta di una pratica che prende spunto dall'idea che nelle piante dei piedi (qualche versione considera anche il palmo della mano o addirittura tutto il corpo) vi sarebbero collegamenti (secondo le varie teorie questi collegamenti sarebbero legati al sistema nervoso, a quello sanguigno o anche a quello linfatico) tra i vari punti del piede e l'intero nostro organismo. Cochrane la definisce come: "una lieve manipolazione o pressione su certe parti del piede per produrre un effetto in altre parti del corpo".

Certo che se si gioca con le parole è possibile far credere ciò che si vuole (ed è questa una tipica caratteristica delle pseudoscienze): certamente una manipolazione dei piedi produrrà un effetto anche a distanza, persino a livello fisiologico e ormonale. Perché è un "gesto", un "atto" vero e proprio. Tutto ciò che facciamo sul corpo produce un effetto, anche una martellata o uno schiaffo. Ma non nel senso che sostengono i riflessologi, ovvero che certi punti precisi del piede, manipolati in un certo modo, producano un preciso effetto in un preciso organo.
Secondo la mappa della riflessologia, quindi, l'area sotto l'alluce sarebbe collegata alla gola, quella vicina al tallone al sistema nervoso e così via, fino alla parte interna del piede, collegata alla colonna vertebrale perché il suo profilo ricorderebbe proprio il profilo della colonna). Premendo i vari punti (si usa quasi sempre il pollice) abbastanza energicamente, con una sorta di pressione controllata, si stimolerebbero questi punti e quindi si condizionerebbe il funzionamento degli organi corrispondenti.

Varie sedute e il problema di salute migliorerebbe.
Anche qui. Se si sa "vendere" bene un prodotto è possibile spacciarlo per miracoloso. Il punto è capire se questa pratica sia medicina o placebo, realtà o imbroglio. Uno studio sul dolore del travaglio di parto, per esempio, ci dice che le donne sottoposte a sedute di riflessologia sembra sentano meno i dolori del travaglio. Lo studio sottolinea che le conclusioni sono comunque deboli. Incredibile? Dipende.
Se qualcuno trova incredibile che massaggiare i piedi crei un rilassamento o aiuti a sopportare il dolore, certo. Ma da qui a definirla "pratica scientifica" ce ne vuole.

Ci sono tante versioni di queste mappe e ne esistono anche delle mani e delle braccia (ne esistono anche del corpo intero, diviso di 10 aree) ma generalmente si somigliano. La riflessologia plantare praticata nei paesi orientali fa più riferimento alle teorie della medicina tradizionale cinese, come i flussi energetici, i meridiani, mentre quella praticata in occidente usa "travestirsi" di concetti più tecnici, citando le connessioni nervose, il sistema linfatico e alcune teorie delle neuroscienze. Se cerchiamo in rete qualche definizione del presunto meccanismo di funzionamento della riflessologia sono citate le solite teorie che non hanno nessuna base scientifica, tipica delle pseudoscienze e con il risultato di avere un suono "medico" quando in realtà di medico c'è ben poco, per esempio:
La riflessologia plantare è una tecnica che si serve di un tipo particolare di massaggio fatto principalmente con i pollici della mano utilizzati sapientemente per andare a stimolare dei punti specifici. Tutto è finalizzato a riequilibrare l’energia all’interno del nostro corpo, inviando importanti input a organi e apparati e promuovendo così l’autoguarigione.
Riequilibrare l'energia, "importanti input", autoguarigione.
Basterebbero queste definizioni per classificare la riflessologia tra le pratiche di pseudomedicina e certo si potrà notare come questa disciplina sia particolarmente diffusa e amata dai seguaci delle cure alternative. Al solito basterebbe conoscere l'anatomia e qualche cenno di fisiologia per capire che si tratta di una idea completamente campata in aria.

Le prime tracce di questa disciplina si hanno negli Stati Uniti, attorno al 1913 quando un medico inserì tra le sue competenze la "zone therapy", una forma primitiva di riflessologia, da quel momento, in varie ondate, questa pratica ebbe più o meno successo e spesso è "venduta" come soluzione vaga (e classica) per problemi di salute: disintossicante, detox, stimolante e così via.

Non c'è molto da dire su questa pratica, visto che ha poco di interessante dal punto di vista medico.

Scientificamente non vi è nessuna plausibilità in questa teoria. Vero è che tutte le aree del nostro corpo siano in qualche modo collegate tra loro (i vasi sanguigni o le fibre nervose prima o poi si collegano tra loro, si "incontrano") ma non vi è né è mai stato dimostrato un collegamento preciso e di qualsiasi natura tra un'area del piede e un organo in particolare. In questo senso quindi i "punti" della riflessologia sono punti letteralmente inventati, casuali. Non vi è inoltre dimostrazione che stimolare un punto del piede possa condizionare la salute di un organo distante e non è mai stato fatto uno studio (nemmeno dagli appassionati) che legasse un punto o l'altro della mappa della riflessologia a un problema di salute preciso.

Per questo possiamo inserirla tranquillamente tra la false cure. Questo se è proposta come cura delle malattie (cosa che purtroppo succede), cosa che ufficialmente non dovrebbe mai avvenire. A questo proposito si sappia che (ovviamente) non bisogna essere medici per praticare questa disciplina. 
Al contrario, se la vediamo come pratica rilassante, come un massaggio ai piedi, defaticante, senza pretese terapeutiche, possiamo accettarla (se ci piace, a me una cosa venduta come miracolosa non piacerebbe per niente). Lo confermano anche gli studi sul tema.
Non esistono studi importanti o realizzati con metodi severi e quelli che si trovano sono quasi tutti su piccole riviste di medicina alternativa, eppure anche queste (che in genere sono molto di parte) non riescono a trovare prove di efficacia convincenti, riuscendo al massimo a concludere che i pochi effetti che si notano sulla salute necessitano di conferme e studi più seri.

Un esempio di quello che può fare la riflessologia si nota un uno studio (nulla di serissimo ma è un tentativo). In donne in travaglio di parto molto ansiose la riflessologia non condiziona la durata o le caratteristiche del travaglio ma riduce l'ansia. Esattamente come un buon massaggio.

Le competenze in riflessologia sono inoltre molto discutibili. Come per altre medicine alternative non esistono corsi di laurea, diplomi universitari, specializzazioni in riflessologia, tutto è lasciato nelle mani di improvvisati corsi privati che rilasciano titoli senza valore. Se domani io volessi fare riflessologia potrei farlo, non serve alcuna formazione.

Alla fine quindi, pur non trattandosi di una "terapia" particolarmente pericolosa, non sono segnalati danni o rischi particolari, possiede i rischi di tutte le terapie alternative, quello fisico è legato al credere a una cura che invece non lo è, quindi rifiutare o ritardare cure efficaci, quello morale è legato alla dignità e al rispetto che ognuno di noi dovrebbe ricevere dal prossimo.
Mentre all'estero è frequente trovare centri medici (privati) che offrono la riflessologia come trattamento medico, da noi è molto più difficile e spesso questa pratica è offerta in centri estetici, centri benessere o da privati improvvisati.
E come sempre quindi è bene sapere le cose.
Se qualcuno vi proponesse una seduta di riflessologia come un buon massaggio defaticante, se vi va, accettate, se invece qualcuno ve la proponesse come terapia o per la cura di qualche malattia scappate, anche scalzi.

Alla prossima.

venerdì 5 febbraio 2021

Anticorpi monoclonali, trovata la cura del Covid?

Come sapete sono dell’idea che in tema di salute, soprattutto per malattie serie, non bisogna mai (MAI) mentire ai pazienti. Non è solo questione di salute, non puoi dare una falsa cura per illudere gli altri ma anche di onestà e rispetto. Per questo motivo non faccio sconti, nemmeno piccoli, alle false cure. Non è giusto. Nemmeno se si parla di effetto placebo o di dare una speranza, non si illudono le persone, non si mente ai malati. C'è poco da essere teneri. È disonesto spacciare per efficace una cura che non lo è ed è disonesto, allo stesso modo, nascondere o "insabbiare" gli effetti positivi di un'altra.

Quante medicine vendute in farmacia sono veramente utili? Quante funzionano? E quante cure che potrebbero funzionare sono nascoste per altri interessi? Non è facile dirlo e se ne discute.

Certo, le discussioni tecniche, i particolari e le finezze si discutono ai congressi, non sui social ma in tanti leggono e si informano su internet, quindi semplificando è sempre bene, dicendo la verità, spiegare le cose che ci propone la medicina e di cui si parla.

Ora siamo in periodo CoViD e, chissà per quali strani motivi, forse il bisogno di dare risposte, speranze, non lo so, sono state indicate periodicamente cure sicure e efficaci. Da bufale campate in aria a farmaci. Tutte funzionavano benissimo, guarivano le persone. Per due settimane, poi scomparivano nel nulla. Prima gli antivirali “esotici” (russi, giapponesi, fa sempre “moda”), poi le vitamine, le proteine del latte, la candeggina, l’aglio, l’argento: balle.

In realtà questa malattia, come tante malattie virali, non ha cure. Si può prevenire con il vaccino, si può contenere con alcuni farmaci e l’unico che davvero sembra cambiare (sempre relativamente, non è una cura che guarisce) sembra il cortisone. In realtà appare chiaro che se la malattia colpisce duramente c’è poco da fare, le speranze sono poche.

Ora in questi giorni si parla tantissimo degli anticorpi monoclonali, farmaci moderni e potenti. Bisognerebbe vederli come una sorta di "sistema immunitario" concentrato. Avete presente il "plasma iperimmune", altra terapia di cui si è parlato in queste settimane? Si prende il plasma dei guariti dal Covid, che è pieno di anticorpi (la malattia stessa ha creato questi anticorpi nell'organismo del paziente contagiato) e si infonde a chi è colpito dalla malattia. Quegli anticorpi, già pronti, attaccheranno il virus. Certo, bisogna farli al più presto, non possono "curare" i danni del virus ma "cancellare", attaccare il virus prima che causi danni. Gli anticorpi monoclonali sono invece un tipo di anticorpi che derivano da una sola cellula, da un solo anticorpo. Non si prende il plasma del malato ma un solo anticorpo e si copia, tantissime volte, in modo da avere come una "fiala" di anticorpi. Si prepara tutto in laboratorio ed ecco pronto il farmaco. Quell'anticorpo, con tutte le sue copie, attaccherà il Coronavirus.
Ottima idea, come quasi tutte le idee della scienza. Questa pandemia ci sta stimolando per nuove scoperte e applicazioni. Ma una cosa non mi è piaciuta a proposito degli anticorpi monoclonali. Il tifo da stadio, le pressioni politiche: sempre sbagliato.

C’è quasi un’incomprensibile crociata a favore di questi farmaci e ancora più incomprensibile l'aggressione violenta da una parte e dall'altra: chi ne parla positivamente è insultato e aggredito e chi mette in dubbio (non nega, mette in dubbio) l'utilità di questi farmaci lo stesso. Tifo da stadio? Non va bene.

I dati a favore ci sono, sono incoraggianti, da approfondire. Perché dunque non tentare un sperimentazione approfondita? Una prova? Non partiamo da zero. I dubbi sono ovviamente tanti per un farmaco, in via di sperimentazione, su una malattia nuovissima, si tratta di medicine i cui effetti sono ancora non del tutto sperimentati sul Covid, con risultati relativamente chiari sulla loro efficacia, con possibili effetti collaterali anche gravi, costosissimi, delicati, che devono essere somministrati in ospedale, su precisi gruppi di pazienti. Certo che dobbiamo mettercela tutta per sconfiggere l'epidemia del secolo, certo che qualsiasi nuova idea deve essere studiata ma attenzione anche ai facili entusiasmi.

Sono usciti degli studi con risultati come detto incoraggianti ma molto lontani dal dirsi esaltanti o che dimostrino grande efficacia. Negli studi sono analizzati sia il risultato di un solo anticorpo monoclonale che quando ne sono somministrati due insieme (dal nome difficile: bamlanivimab e etesevimab).

Diciamo che in tempi di urgenza e disperazione anche un piccolo risultato potrebbe essere utile o interessante ma bisogna anche stare attenti a non presentare una "possibilità" di cura in più con la cura definitiva, altrimenti giustificheremmo i ciarlatani che, davanti alla disperazione, propongono soluzioni che tutto sono fuorché efficaci. Ci sarebbe tanto da dire, molto anche di tecnico. Ne dico due al volo ("no" significa che il dato non è dimostrato):

Questi farmaci fanno morire di meno i malati di CoViD? Non lo sappiamo.

Sono più pratici (si fanno a casa, per esempio) delle attuali terapie? No.

Sono più economici? No (un ciclo di cure costa circa 10.000 dollari).

Sono più sicuri? No.

Sono da somministrare a tutti? No (hanno un effetto solo in pazienti a rischio se non hanno sintomi e li usano entro i primi tre giorni dalla diagnosi).

Possono salvare vite? Hanno qualche utilità? Forse.

Sappiamo dagli studi che potrebbero addirittura peggiorare la malattia in chi presenta già sintomi importanti (come quelli respiratori) e c'è il sospetto possano vanificare l'efficacia di un eventuale vaccino già fatto. Diciamo che, ottimisticamente e se vogliamo vedere il bicchiere mezzo pieno, qualche piccolo effetto, in gruppi selezionati, forse c'è. Se invece fossimo pessimisti e giù d'umore potremmo dire che questi farmaci riducono un po' gli accessi delle persone in ospedale e i ricoveri per Covid e per farlo dobbiamo fare accedere le persone in ospedale, spendere una marea di soldi e organizzare un percorso specifico.

Calma, quindi.

Anche per questo, probabilmente, le autorità sanitarie americane (come il NIH, National Institute of Health) sconsiglia l'uso routinario di questa terapia (di tutti gli anticorpi monoclonali oggi esistenti per il Covid). Stessa posizione della società americana di malattie infettive. La FDA (Food and Drug Association, ente regolatore dei farmaci statunitense) ne ammette cautamente l'uso (in emergenza) per certe categorie di pazienti (che "potrebbe", dice "essere efficace nel trattamento del Covid non grave"). La stessa AIFA (l'agenzia italiana del farmaco) sottolinea come i dati siano molto scarni e poco approfonditi. Ma forse la posizione più evidente è quella dell'azienda produttrice stessa che evidenzia come non ci sia sicurezza di un beneficio, anche basandosi sugli studi: "l’azienda concorda con l’osservazione che la correlazione di tali esiti con la riduzione della carica virale non appare attualmente dimostrata."

E poi c’è l’aspetto pratico. Questi farmaci sono da somministrare nei primissimi giorni (massimo 10) di (eventuale) malattia (prima che il virus abbia danneggiato l’organismo lo scopo è distruggere il virus, il farmaco non può curarne i danni) in questa condizione i malati sono migliaia, sono i contagiati “paucisintomatici”, con pochi sintomi e che spesso non sono nemmeno identificati (si pone quindi un'altra grande difficoltà). La terapia va somministrata in ospedale, oltre alle reazioni allergiche (paragoniamole alle trasfusioni di sangue, per capirci) ci possono essere altri effetti indesiderati, non è pensabile di somministrare la cura a casa e l’infusione dura qualche ora. È vero che gli effetti indesiderati più gravi (anafilassi) sono rarissimi (su 850 individui partecipanti agli studi solo 2 hanno avuto reazioni così gravi) ma ci sono.

Dove possiamo fare le cure se gli ospedali non sono solo sotto pressione ma pieni di persone a rischio?

Se il principale problema di questa malattia (credo sia un dato assodato) è proprio quello di saturare i reparti, come può essere “utile” una cura che li saturi ulteriormente?

E poi, questa cura, risolverebbe o no il peso sugli ospedali causato da questa malattia?
Nello studio considerato, somministrando il farmaco sono andati in ospedale (pronto soccorso o ricovero) il 2% dei malati, con il placebo (quindi senza somministrare niente di attivo) il 6%.
Tradotto in numeri. Semplificando e banalizzando per capire, se in una città si ammalassero 2000 persone e la metà non facesse niente, mentre metà facesse la cura, andrebbero in ospedale 60 persone che non fanno cure e 20 che prendono l'anticorpo monoclonale (che però già, nei giorni precedenti, in 1000, si sono recati in ospedale per fare le infusioni). Attenzione, non abbiamo "salvato la vita" a 40 persone (le parole sono importanti) ma abbiamo evitato che queste andassero in ospedale. Ottimo? Buono? Normale? Pessimo? Io, opinione personale e senza basi scientifiche, lo vedo come un dato incoraggiante, da studiare e perfezionare, senza trionfalismi né pessimismo.

Voi, come vedete questo risultato?

Incidenza di accesso in ospedale per i vari gruppi dello studio. Varie dosi di farmaco, placebo.

Allora?

Analizzando tutti i dati emerge quindi una possibile efficacia su alcuni gruppi di pazienti con certe caratteristiche ma anche una difficoltà organizzativa e un costo economico non indifferente. Come decidere?
Forse bisognerebbe fare quello che si fa sempre, nel campo scientifico, prima di cantare vittoria: controllare, riprovare, approfondire. Ci sono diverse analisi critiche e dubitative sull'efficacia di questi farmaci (ci sono anche ovviamente analisi a favore, ottimistiche ma quasi sempre da parte del produttore). Non le riporto tutte per non complicare il discorso.

Quindi per ora l’unica cosa che sembra ragionevole da fare è l’invito a chi promuove questi farmaci con tanto entusiasmo (che sarebbe giustificato in caso di efficacia altissima), a mantenersi, nei toni e nei termini, nei limiti della scienza, di spiegare bene di cosa parliamo, di non diffondere false speranze e illusioni. Facciamo il nostro dovere, non pubblicità, critichiamo i fenomeni da baraccone che fanno rumore tanto per farsi notare, non facciamoci notare anche noi. Parlino i dati, gli studi, i risultati, discutiamone, sarà un bene per tutti e ovviamente speriamo saranno confortanti. Al contrario, per ora i dati sulle vaccinazioni, sugli effetti, gli eventi avversi, sembrano davvero confortanti, con una finestrella di speranza che sembra dirci che funzionino veramente e tanto. Ecco, esaltiamo questi risultati, più utili (sarebbe meglio prevenire la malattia, non rincorrerla) e reali. Allo stesso tempo chi non li ritiene utili, chi non ci crede, chi non riesce a vederci nulla di buono, faccia la stessa cosa. Si mantenga nei limiti dei dati, dei fatti, senza aggredire o alzare i toni.

Lo dico, con tutta la tranquillità del mondo, perché poi le persone restano deluse, si fanno domande, non capiscono e chi ci perde sono in due: il paziente e il medico che gli ha promesso la soluzione. Allo stesso tempo negare una cura ipoteticamente efficace (ovviamente che ha delle basi, non campata in aria) è dannosissimo allo stesso modo.

Il tormentone "dicono tutto e il contrario di tutto" nasce proprio da qui, se si dice che c'è una cura efficace perché "l'hanno detto su internet" (proprio come l'aglio o la candeggina) ma poi questa cura non si somministra perché non funziona, come glielo spieghiamo alle persone? Come diciamo che la medicina è meglio dell'aglio?

Alla prossima.

[articolo aggiornato dopo la pubblicazione iniziale]

lunedì 25 gennaio 2021

La normalità del complottismo.

Avete presente l’animale che si avvicina con timore a un oggetto, lo odora, lo tocca, scappa e poi si riavvicina sempre con timore? Ecco, siamo diffidenti perché è normale. Abbiamo avuto (grandissima) diffidenza del volo aereo, dell’elettricità e del treno, abbiamo avuto paura del telefono, del computer e dei video giochi. Però noi siamo esseri intelligenti e quando ci abituiamo alla cosa sconosciuta, nuova, la troviamo anzi utile, conveniente, la paura sparisce.

E succede l’opposto. Abbiamo tanta familiarità con quella che era una novità che la usiamo con disinvoltura, leggerezza. L’automobile, il fuoco, l’elettricità, sono cose talmente “normali” che abbassiamo l’attenzione e le precauzioni, anche l’istintiva diffidenza scompare. Usiamo certi farmaci come fossero caramelle. L’Aspirina, la Tachipirina, gli analgesici, li prendiamo spesso a caso, senza rifletterci pur di stare meglio. Eppure sono farmaci, non caramelle e sono anche potenzialmente tossici, pericolosi. Nessuna crociata contro l’Aspirina, nessuna “Associazione per l’uso consapevole della Tachipirina”.Non ci sono raduni di piazza per proibire l’uso di antiacidi (possono uccidere!). Ci sono invece per i vaccini. Associazioni, raduni di piazza, medici ribelli e geni incompresi, candidati al premio Nobel, saltimbanchi, prestigiatori e trapezisti.

È un circo.

Non sono quelli che vi spiegano i limiti e i rischi del vaccino, sono quelli che inducono paura, diffidenza, dubbio. Sono furbi che lo fanno per loro, non per noi. Se fossero onesti non direbbero che il vaccino può avere effetti collaterali, perché TUTTI i farmaci possono averli. Se fossero onesti non direbbero che sono state trovati pezzi di alluminio in un vaccino perché in un vaccino, in alcuni vaccini, l’alluminio è un ingrediente previsto e non certo a pezzi ma in tracce. Se fossero onesti non direbbero che due lotti di vaccini sono stati ritirati perché trovate impurità ma che è un bene che le autorità controllino e trovino queste impurità, sempre possibili perché i vaccini li fabbrica l’uomo. Vi direbbero che è una cosa che succede per tutti i farmaci. Se fossero onesti vi direbbero che se una persona muore dopo essersi vaccinata non è detto ed è anzi improbabile che sia morta per colpa del vaccino e che milioni di persone muoiono dopo  aver preso un farmaco o bevuto un po’ d’acqua e non certo per colpa dell’acqua, succede.

Se fossero onesti, se volessero informare e non terrorizzare.

Ma non è questo il loro scopo. All’inizio di questa pandemia i ciarlatani sembravano scomparsi, era disorientati, non avevano argomenti. Poi si sono riorganizzati, hanno cambiato stile, hanno cercato nuove strade. Il CoViD non esiste, il virus è stato creato in laboratorio, il vaccino uccide. Le solite bufale ma riciclate, i morti da vaccino antiCovid ovviamente ormai non si contano più.

Se andate nei siti complottistici è un vero delirio. E lascia increduli il fatto che c’è gente (non personaggi strani o disturbati ma professionisti, madri di famiglia, politici) che crede veramente che nel vaccino ci sia un microchip, che chiede informazioni sulle antenne 5G che comanderanno a distanza i vaccinati. Non hanno nessun filtro, nessun limite minimo di creduloneria, leggono una sciocchezza e se la bevono, punto.

Siamo ormai immersi nella dissociazione mentale? L’ignoranza domina? Il fatto che ci sia chi decide leggi e governa che crede a queste baggianate è grave. Fa paura eh?

Non credo. Credo sia tutto normale.

Probabilmente ora vediamo con i nostri occhi quello che è sempre stato e non conoscevamo. Ecco perché ne abbiamo paura, quello che non conosciamo ci fa paura, prima, senza social, senza internet, senza avere la possibilità di leggere gli altri, sapere cosa pensassero, cosa dicessero, ci sembravano tutti simili a noi, tutti diversi ma più o meno simili. Quello che credevamo noi credevano gli altri, almeno la maggioranza.
Ma non è così, non lo è mai stato.

La paura che ciarlatani e malfattori diffondono è sempre esistita, solo che prima la diffondevano al bar, nel giornale, allo stadio. Ora arriva a milioni di persone.
Per questo oggi, la società del benessere, che ha soldi, salute, medicine, macchine, computer e acqua calda, ha paura di una puntura: perché è fatta con l'RNA, non con il succo di pompelmo.

Nell’immagine un elenco di effetti collaterali, tra i quali spiccano:

- problemi gastrointestinali

- avvelenamento

- danni neurologici

- malessere generale

Tutti gravi.

Sono gli effetti collaterali dell’Aspirina segnalati in Europa.

Alla prossima.