martedì 22 novembre 2011

Il vaccino, il gioco e la candela

[aggiornato dopo la pubblicazione iniziale]

Un vaccino è un farmaco che mediante vari meccanimi conferisce immunità, quindi protezione, più o meno efficace nei confronti di un agente patogeno, in parole povere serve a proteggere un individuo da malattie mortali o potenzialmente pericolose, di fronte a scarsi o nulli effetti collaterali. La vaccinazione inoltre protegge la comunità: più individui ad essa appartenenti sono vaccinati più bassa è la possibilità di diffondere la malattia che anzi può anche essere eradicata completamente all'interno di quel gruppo (si chiama immunità di gregge); chi non si vaccina quindi, mette in pericolo non solo la propria salute ma anche quella della comunità che frequenta.

I vaccini sono stati una delle invenzioni più geniali dell'umanità e probabilmente la loro introduzione è tra i responsabili dell'aumento dell'età media dell'uomo, del benessere diffuso delle nazioni ricche e della riduzione in numero di veri e propri drammi umani.
Attaccare il vaccino quindi, accusandolo di chissà quali tragedie o rischi è strumentale, stupido e spesso significa ignoranza o malafede di chi lo fa, basterebbe ascoltare i racconti dei nostri nonni per rendersi conto dell'importanza di questa pratica. Messi da parte i deliri degli antivaccinisti (che per quanto mi riguarda ho abbondantemente discusso), stavolta discuterò di un vaccino di "ultima generazione".
Alcuni vaccini non sono per tutti, per esempio quello anti influenzale è consigliato solo per certe categorie a rischio. L'influenza non è una malattia letale (anzi, è quasi sempre banale) ma può esserlo per alcuni individui (sì, ci sono persone morte per le conseguenze di una "banale" influenza, circa 8000 ogni anno in Italia) ed è a loro che si consiglia una protezione che per altri sarebbe eccessiva. Questo vale per tutti i farmaci: vanno presi quando servono.
Ma i vaccini servono tutti? Alcuni potrebbero essere abbandonati presto, come quello per la poliomielite che se ancora è tra quelli che si fanno è perchè esistono zone nelle quali la malattia è presente e fa vittime ma il loro uso comincia ad essere in discussione proprio per l'eradicazione della malattia in molte parti del mondo. C'è un altro vaccino che serve a difendersi da una malattia potenzialmente mortale.

Si tratta di una delle ultime scoperte in campo immunologico. In questo blog si parla di medicine alternative ma quando posso esprimo il mio parere anche su quelle "standard" e visto che spesso si è discusso di vaccini, questo argomento non è del tutto fuori tema.
Capisco che la mia conclusione possa suonare "scioccante" per qualcuno ma va letta come sempre per quello che è: la mia opinione.
Chi avesse argomenti contrari è libero di esporli portando dati scientifici da confrontare.
Sto parlando della vaccinazione anti-HPV, pubblicizzata pure come vaccinazione contro il cancro del collo dell'utero. Primo grosso errore: la vaccinazione anti-HPV previene il virus HPV, non il cancro del collo uterino.
Cerco intanto di riassumere qualche nozione scusandomi per l'inevitabile lunghezza del post, leggetelo con calma, ho cercato di essere comprensibile e lineare. Mi farò perdonare con un prossimo articolo brevissimo e "leggero".

Esiste un tumore che per anni ha mietuto milioni di vittime nel mondo. Tra le donne, perchè questo tumore è quello del collo uterino, per la precisione ed in termini tecnici, il cervicocarcinoma (o carcinoma della cervice uterina).
Questo tipo di malattia era talmente diffuso che rappresentava una delle prime cause di morte per le persone di sesso femminile.
Poi la svolta. Uno scienziato di origine greca, Georgios Papanicolau, scopre che con un semplice test, si sarebbe potuto prevenire questo tumore identificandolo nelle sue fasi iniziali e quindi distruggerlo in tempo. La scoperta fu tanto banale quanto geniale ed il test prese il nome del suo scopritore, test di Papanicolau o Pap-Test.

Fu una rivoluzione.
In pochissimi anni i casi di tumore del collo dell'utero subirono un tracollo verticale. Da vero e proprio terrore di tutte le donne, con il tempo il tumore cominciò a diventare meno frequente, poi raro, fino ad oggi, quando rappresenta uno dei tumori femminili con meno incidenza (nel 2006 circa il 5% dei tumori femminili) e più curabili (oltre il 60% di sopravvivenza a 5 anni). Il rischio di morire per tumore della cervice uterina (sinonimi di cervice uterina sono portio uterina e collo dell'utero, quest'ultimo meno corretto) è dello 0,8 per mille.

In Italia circa 3500 casi (dalle fasi iniziali a quelle più gravi) ogni anno.
Attorno al 1990, l'analisi di centinaia di migliaia di campioni di tumore del collo dell'utero scoprì un dato interessante: praticamente tutti i tumori vedevano la presenza di un virus, quello del Papilloma umano (HPV= Human Papilloma Virus), lo stesso che provoca per esempio le verruche della pelle.
Questo fece concludere che il virus HPV fosse la causa (nel 99,7%) del tumore del collo uterino.
Anche questa fu una rivoluzione: scoprire la causa di un tumore è un passo da gigante per la medicina.
Non tutti i "ceppi" (i tipi, cioè, nel caso dell'HPV sono decine) di HPV (che vengono identificati con un numero) possono causare tumori maligni e così si studiarono quelli più pericolosi.
Ceppi ad alto rischio di malignità sono per esempio i ceppi 16, 18, 31, 33, 35  (ma c'è evidenza che solo il 16 sia sempre e sicuramente cancerogeno) ma anche altri hanno un certo rischio di causare tumore maligno (come il 45, il 51, il 52, ed altri). Tanti altri ceppi di HPV sono considerati innocui.
La maggioranza dei tumori del collo uterino in fase iniziale o poco avanzata regrediscono spontaneamente, quelli più avanzati invece non regrediscono quasi mai.
Riuscire quindi a scoprire un tumore in fase molto iniziale con il Pap-test e poi capire che tipo di HPV lo ha causato può essere fondamentale. In base a questi dati il medico può decidere di asportare il tumore superficialmente, di essere molto più aggressivo asportando anche tutto l'utero o di assumere una condotta di attesa (con controlli serrati) nella speranza che tutto regredisca (speranza come detto giustificata).

Se ci sono dubbi esistono altri esami (colposcopia, per esempio) che possono identificare e permettere di curare alcuni tumori.
Con tutti questi mezzi il tumore al collo dell'utero avanzato è diventato una rarità, colpisce ancora, ma quasi sempre persone molto anziane che non si sottopongono a controlli o più giovani che non hanno mai fatto un controllo ginecologico o un Pap-Test.
Mai come in questo caso la prevenzione è fondamentale e lo ha dimostrato.

Poi la nuova scoperta (e torniamo all'argomento iniziale). Un vaccino contro l'HPV. Immunizzandoci nei confronti del virus che causa il tumore potremmo avere una protezione ancora più efficace. Non per niente questo vaccino è pubblicizzato come "vaccino contro il tumore" anche se in realtà lo è contro il virus che lo causa. Il vaccino in questione è quindi preventivo (previene la malattia) non terapeutico (non cura cioè la malattia) anche se si sta studiando un tipo di vaccino che sembra avere capacità curative.

Per avere effetto c'è (o meglio c'era) un requisito fondamentale: è inutile vaccinarsi se si è già entrati in contatto con il virus. Questo vuol dire che visto che il virus si trasmette per via sessuale è bene vaccinarsi prima dell'inizio della vita sessuale. E' stata scelta l'età di 12 anni. Ma ultimamente la casa farmaceutica sta estendendo l'indicazione alla vaccinazione anche a donne di età superiore, fino ai 40 anni ed oltre, questo perchè sembrerebbe esserci l'evidenza (che a me "così evidente" non risulta dai dati consultati in letteratura) che vi sia anche una certa protezione per lesioni da HPV anche in donne che sono già venute a contatto con il virus durante la loro vita.
Le linee guida ministeriali consigliano la vaccinazione all'età di 12 anni e molte regioni hanno offerto a prezzi accettabili o addirittura gratuitamente la vaccinazione a tutti gli individui di sesso femminile di questa età. L'obiettivo sarebbe quello di vaccinare quanta più popolazione simile cercando di diminuire se non azzerare, il rischio di trasmissione del virus e quindi il rischio di contrarre il tumore del collo dell'utero.

Nei mesi successivi alla sua commercializzazione l'eco dell'introduzione di questo farmaco fu accompagnata dai soliti stupidi proclami allarmistici (morti da vaccino, effetti collaterali tremendi...). Naturalmente come spesso capita, i proclami allarmistici non avevano nessuna ragione di esistere, gli effetti collaterali registrati dopo questa vaccinazione non sono stati più numerosi di quelli conosciuti per altri vaccini e non si sono avuti effetti collaterali particolarmente gravi o allarmanti. Sia i documenti delle aziende produttrici che i dati a disposizione degli enti di controllo internazionali non hanno mai mostrato un'incidenza di effetti collaterali particolarmente preoccupante.
Tutte le notizie di effetti terribili ed invalidanti superiori a quelli previsti per il farmaco sono stati diffusi da siti inattendibili e da gente senza alcun titolo per parlare di medicina.
Chi si è vaccinata o ha fatto vaccinare le proprie figlie può stare quindi più che tranquilla: non corre alcun rischio particolare ed ha molte meno possibilità di altre donne di contrarre un'infezione da HPV e quindi potenzialmente una malattia altamente rischiosa. Il rischio di effetti collaterali è stato calcolato come 0,1% ed in più il 98%  degli effetti collaterali sono banali (irritazione, prurito, arrossamenti locali...).

Ma la vaccinazione anti-HPV di massa è utile? Vaccinare quante più dodicenni fosse possibile è una scelta logica?
Il gioco vale la candela insomma?

No, a quanto pare.
Il vaccino non protegge contro tutti i ceppi pericolosi (che causano il cancro) dell'HPV. La prima formulazione protegge nei confronti dei ceppi 16 e 18, l'ultima, quadrivalente, ai primi due ha aggiunto i ceppi 6 ed 11.
Questo vuol dire che se si è immunizzati contro i ceppi più frequenti di HPV non lo si è per nulla nei confronti di tutti gli altri (anche se sembra diminuita con la vaccinazione l'incidenza di lesioni da virus HPV di altri ceppi per i quali non si è stati vaccinati).
Non solo.
Proprio l'assenza di protezione nei confronti di altri ceppi pericolosi del virus, rende consigliabile in ogni caso l'effettuazione periodica del Pap-test.
Ciò significa che nelle abitudini delle donne il Pap-test deve rimanere un esame da effettuare a prescindere dalla vaccinazione e visto che se una donna effettua gli esami previsti per lo screening, la possibilità di arrivare ad avere un tumore del collo dell'utero in fase avanzata ed incurabile è praticamente nulla, il vantaggio della vaccinazione a questo punto è minimo, bassissimo.
Questa non è solo una considerazione logica ma è basata anche sugli studi che hanno mostrato che questo vaccino valesse la pena di esistere.
Il primo studio effettuato (chiamato FUTURE I), ha analizzato 2723 donne vaccinate e 2732 che hanno ricevuto un placebo (studio in doppio cieco).
Il vaccino è stato efficace nel 100% dei casi (nessuna delle donne vaccinate ha contratto un'infezione da HPV o una lesione tumorale), non per tutti i tipi di HPV ma possiamo considerarlo praticamente efficace in un numero altissimo di casi.
Ma si rileva che nel gruppo che ha eseguito il placebo, su 2732 donne solo 60 hanno avuto una lesione da HPV (di qualsiasi grado, dal più lieve al più grave). Se volessi fare l'avvocato del diavolo potrei avanzare l'ipotesi che su in 60 donne (su oltre 2000) che hanno sviluppato lesioni precancerose, solo poche di loro (10-11?) correrebbero il rischio di sviluppare un tumore e questo succederebbe solo se le stesse non si sottoponessero a controlli nel tempo.
Troppo complicato?

Provo allora a spiegare brevemente lo sviluppo del tumore del collo dell'utero.
Le lesioni da tumore cervicale, (non invasivi, quindi ancora superficiali) si identificano con la sigla CIN (=Cervical Intraepitelial Neoplasia) e secondo il grado di diffusione nei tessuti (e quindi di gravità) si dividono in tre classi, CIN I, CIN II e CIN III.

La CIN I è il grado meno grave, richiede controlli ma non viene effettuata alcuna terapia particolare. La CIN II è un grado intermedio, c'è chi preferisce "distruggere" la lesione per precauzione e chi invece preferisce un atteggiamento meno aggressivo tenendo una condotta di attesa vigile con controlli continui. La CIN III è il grado di tumore del collo dell'utero (superficiale) più grave. In questo caso è necessaria la terapia. Si asporta la lesione con un intervento che si chiama "conizzazione". Oltre questi "gradi" di tumore si parla del pericoloso tumore invasivo che però ha tutta un'altra evoluzione che non interessa ai fini di questo articolo.

La CIN I e II spesso regrediscono spontaneamente (in rari casi progrediscono), per questo è bene effettuare controlli frequenti. La CIN III tende a progredire. La progressione eventuale delle forme CIN I e II è molto lenta, anni, spesso decenni. Non per niente, come detto, ai giorni nostri (e questa è una vittoria della medicina preventiva) i tumori dell collo uterino si diagnosticano spessissimo in donne che non hanno mai effettuato un controllo o che lo fanno molto raramente. Un Pap-test ogni 2 anni è più che sufficiente a controllare il proprio stato di salute.
I dati dello studio FUTURE I sono tantissimi ma per semplificare consideriamo il conteggio dei casi di lesioni tumorali causate da qualsiasi ceppo di HPV anche quelli per i quali il vaccino non protegge direttamente (perchè nello studio c'è anche l'analisi per lesioni causate da ciascun ceppo virale), abbiamo così su circa 2720 donne:

CIN I:  277 casi nel gruppo trattato con vaccino, 363 in quello trattato con placebo.
CIN II: 102 casi nel gruppo trattato con vaccino, 116 in quello trattato con placebo.
CIN III:  29  casi nel gruppo trattato con vaccino, 72 in quello trattato con placebo.

Mi sembra abbastanza evidente che pur se sicuramente efficace ed utile non si possa parlare di "sconfitta" del tumore del collo dell'utero. L'analisi statistica sembra dare ragione a questo aspetto della vicenda.

Se è vero che il vaccino è efficace praticamente nel 100% dei casi, non si può dire che la sua efficacia significhi la sconfitta della malattia, si tratta della sottile differenza tra efficacia ed efficienza. Una conferma in questo senso specifico proviene da altri dati, quelli complicati e numerosi del rapporto  (cfr pag 66, table 36) che la casa produttrice ha fornito alla FDA (l'organismo che negli USA approva i farmaci) in uno dei protocolli sperimentati per esempio, si legge:

5301 casi di individui vaccinati:
0 hanno contratto CIN II
0 CIN III
0 Carcinoma in situ
0 Cancro invasivo

Su 5258 casi di individui che hanno assunto placebo:
15 hanno contratto CIN II
15 CIN III
1 Carcinoma in situ
0 Cancro invasivo

Ricordo che la CIN II non è considerata incurabile (se è per questo non lo è nemmeno la CIN III) nè cancro avanzato.
Non emergono comunque particolari effetti collaterali o eventi avversi gravi in maniera significativa e gli effetti collaterali sono stati simili tra il gruppo vaccinato e quello placebo. Come si vede quindi efficacia altissima ma convenienza (e sappiamo che la vaccinazione ha un significato economico e sociale elevatissimo, molte vaccinazioni hanno più significato sociale che sanitario) molto limitata.
I dati che abbiamo visto riguardano le infezioni da HPV "pericolose" (quelle causate dai ceppi oncogeni) mentre se si analizzano i risultati della vaccinazione su tutti i tipi di infezione (quindi da HPV di qualsiasi ceppo), l'efficacia scende fino al 20% (dal rapporto FDA, pag 18). Questo aspetto è relativamente "eclatante" visto che il vaccino protegge ufficialmente solo dai ceppi dichiarati quindi non va contro le indicazioni del farmaco nè avrebbe dovuto garantire una protezione maggiore.

Con questi dati è chiaro che una donna, seppur vaccinata, non può sentirsi assolutamente protetta e deve necessariamente continuare ad effettuare i programmi di controllo e screening.
Vi è anzi il pericolo che donne vaccinate, sentendosi protette dalla vaccinazione, sottostimino il pericolo e abbandonino i controlli diventando potenzialmente a rischio (si chiama "effetto airbag", la sensazione di sentirsi protetti).
Che il vaccino sia efficace questo è fuor di dubbio, chi si vaccina ha un rischio praticamente nullo di essere infettato dal virus, ultimamente si è scoperto che la sua efficacia proviene da diversi effetti, non solo quelli legati all'immunità che procura la vaccinazione ma anche da effetti che agiscono direttamente sulla cellula tumorale distruggendola. Non è questo quindi che è in discussione ma se valga la pena vaccinare la popolazione in massa per una patologia prevenibile in maniera molto più economica, senza alcun rischio e disponibilissima (nei paesi sufficientemente civilizzati).

Certamente possono essere identificate delle categorie particolari anche in questo caso. Donne che hanno frequenti rapporti sessuali con partner diversi (il rischio di contrarre infezione da HPV e di un prolungamento della sua azione "oncogenica" in questo caso è più elevato), donne che hanno rapporti con partner affetti da infezione HPV o con gravi immunodeficienze. Queste donne sono molto più a rischio delle altre ed il gioco, nel loro caso, potrebbe valere il vaccino. Un'altra categoria può essere quella di chi ha familiarità (diretta, quindi madre o sorella) per "displasia" del collo dell'utero, anche se la familiarità per questo tipo di tumore aumenta di pochissimo il rischio e non sembra uno dei fattori più importanti da osservare nella prevenzione della malattia. Si tratta quindi di categorie "a rischio" molto aleatorie se non indeterminabili. Altro caso nel quale la vaccinazione a tappeto potrebbe essere utile è quello relativo ai paesi in via di sviluppo (centro africani, India, per esempio) nei quali il cancro cervicale è ancora un killer che fa paura ed i programmi di prevenzione e screening praticamente non esistono. Si sa per esempio che nei paesi nei quali è diffuso il Pap-test la riduzione di mortalità per cancro cervicale è altissima (in Islanda l'80% della popolazione femminile è coperta dallo screening e la mortalità da cancro cervicale si è ridotta dell'80% in 20 anni), in quelli con copertura bassa la mortalità è ancora elevata (in Norvegia solo il 3% della popolazione femminile è coperta dallo screening e la mortalità si è ridotta del 10%). Ancora, esistono alcuni paesi (asiatici in particolare) nei quali la mortalità per tumori genitali maschili è elevata (in Italia il tumore del pene non raggiunge un'incidenza dell'1%, in certi paesi è del 10%).

In tutti gli altri casi, se una donna esegue con diligenza i dovuti controlli (visita ginecologica ogni anno con Pap-test ed eventuale colposcopia) può essere sufficientemente sicura di identificare eventuali lesioni pericolose che restano nella stragrande maggioranza dei casi curabilissime senza alcuna conseguenza particolare. C'è da notare poi che oggi è possibile (praticamente in qualsiasi struttura sanitaria) la "tipizzazione" del virus. In pratica se ad un individuo viene diagnosticata una lesione da HPV (la più tipica sono i "condilomi") esiste la possibilità di scoprire da quale ceppo del virus è stata causata, comportandosi di conseguenza (con attesa e controlli in caso di ceppo "non pericoloso", con più aggressività in caso di ceppo oncogeno).

Nelle ultime settimane inoltre, le indicazioni per la vaccinazione anti-HPV sono state estese per i tumori di altre parti dell'apparato genitale femminile e per quello maschile, per poi includere anche i tumori ad ano, faringe, laringe (tutti tumori che possono avere l'HPV come causa). Uno studio recente pubblicato su Lancet propone qualche numero proprio a proposito dell'infezione da HPV nell'uomo (l'incidenza di infezione da qualsiasi ceppo di HPV è del 38,4 per mille ogni mese) rendendo dei dati disponibili per studiare se possa essere conveniente vaccinare anche gli uomini .
Prima di scrivere questo articolo ho comunque partecipato ad un incontro organizzato dall'azienda produttrice del farmaco, così da ascoltare "l'altra campana" e porre eventuali domande. Anche dopo l'incontro non ho cambiato idea, i dati forniti sono stati quelli che già conoscevo ed alla mia obiezione (dallo studio FUTURE I emergeva che donne già venute a contatto con il virus e vaccinate, non erano protette da lesioni pretumorali più di donne non vaccinate) l'azienda ha risposto che "non le risulta questo dato", strano visto che lo studio era finanziato proprio dalla stessa azienda. Ho partecipato anche ad un corso di aggiornamento dove si è discusso proprio di questo argomento e di fronte alle mie perplessità (che ho discusso informalmente con un gruppo di colleghi, una ricercatrice che si occupa di HPV ed un cattedratico straniero che ha parlato della vaccinazione) l'unico argomento (molto debole e fallace) che alla fine è stato contrapposto dai miei interlocutori è stato: "se non fa male perchè dovrei rifiutare la vaccinazione?". La ricercatrice, biologa e virologa, alla fine della discussione mi ha dato ragione.
Lo sottolinea anche l'AIFA (Agenzia italiana del farmaco): a proposito di tumore del collo uterino il Pap test resta lo strumento principale di prevenzione.
Ecco quindi che considero questa vaccinazione fondamentalmente eccessiva (in un individuo che segue le previste procedure di controllo della salute) se non dispendiosa dal punto di vista socio sanitario.
Da segnalare che la televisione svizzera ha realizzato un servizio sul vaccino anti-HPV, in generale mediocre, pecca per il taglio poco "giornalistico e molto sensazionalistico" condito da musiche angoscianti e thriller che in certi contesti non sono proprio consigliabili e fondamentalmente in alcuni punti (per esempio quello relativo all'"efficacia del 20%") è poco accurato ed interpreta male di dati disponibili.

Si tratta di un argomento dibattuto (anche animatamente) nel mio ambiente e le voci "scettiche" sono in minoranza, in questo contesto (qui nel blog intendo) mi sono limitato a fornire un'idea generale e divulgativa della vicenda ma la discussione prosegue in altri contesti, quelli scientifici nei quali altri aspetti molto più complicati e poco comprensibili ai non addetti ai lavori, possono spiegare i particolari della vicenda. Il dibattito nella comunità scientifica è ancora aperto ma se c'è un punto sul quale quasi tutti convergono è che la voce che questo sia un vaccino "contro il cancro" non è scientifica ma esclusivamente commerciale: pubblicità. E' corretto invece affermare che si tratta di un'ottima scoperta, un'eccellente protezione contro il virus e che non sono evidenti particolari effetti collaterali.

In casi come questo quindi la parola prevenzione assume un significato decisivo, tra vaccino ed educazione sanitaria propendo decisamente per la seconda. Se c'è invece un messaggio che sarebbe importante diffondere potrebbe essere legato alla scarsa (per non dire nulla) abitudine dei maschi di sottoporsi a controlli di tipo andrologico. Mentre la donna per abitudine e cultura si reca spesso dal ginecologo, l'uomo lo fa molto più raramente e spesso solo quando presenta sintomi gravi o molto fastidiosi.
Ricordo che anche per l'uomo un controllo agli organi genitali (che non è per nulla fastidioso nè doloroso) protegge egli stesso e la/le sua/sue partner da malattie potenzialmente mortali.

...se qualcuno quindi vuole combattere con i fatti il condizionamento delle cause farmaceutiche cominci prenotando una visita al consultorio o all'ospedale più vicino, in cinque minuti, al costo di un ticket (anche gratis nelle regioni che offrono il servizio di screening gratuito) non troppo elevato e con un esame indolore, semplice ed effettuabile praticamente dovunque, si può prevenire il tumore. Persino se arriviamo in ritardo (meglio di no, si rischia di arrivare troppo in ritardo...) abbiamo tante armi che oggi rendono il tumore del collo dell'utero, diagnosticato in tempo, assolutamente curabile.

Ne vale la pena.

Alla prossima.

Aggiornamento.

Questo articolo è datato. Nel frattempo sono usciti nuovi studi che esaminano la sicurezza e l'efficacia di questo vaccino, ne sono usciti alcuni che ne analizzano il bilancio costi/benefici, la convenienza economica e le nuove formulazioni del vaccino proteggono da più ceppi del virus.
Questo non ha modificato integralmente la mia opinione, anche se attualmente l'ho rivista in senso molto più "morbido". Qui un commento che chiarisce meglio perché ho cambiato parzialmente opinione:

1) Oggi il vaccino anti-HPV protegge da 9 ceppi e non più dai 2 iniziali, quindi copre molti più casi di potenziale tumore.
2) Sono usciti studi che valutano il vantaggio "economico" di questa vaccinazione. Sembra ci sia, anche se sembra evidente che il vantaggio è relativo al prezzo della vaccinazione, dove costa poco conviene, dove è cara no. Da noi è carissima.
3) Dove hanno fatto una buona percentuale di vaccinazioni i casi di displasia della portio (lesione pre tumorale) sono crollati clamorosamente.

Alla luce di questi nuovi dati, direi che potremmo essere sulla buona strada per ottenere una vaccinazione conveniente ma fino a quando il vaccino costerà centinaia di euro (fino a 700 euro per ciclo completo) spenderei gli stessi soldi per convincere le donne ad eseguire il Pap-test (al limite la tipizzazione virale), procedura economica, indolore, semplicissima, senza effetti collaterali ed efficace.

45 commenti:

  1. È da un po' che non te lo dico ed ogni tanto vale la pena ricordarlo: è sempre un piacere leggerti. Qualcuno leggendo questo articolo penserà che non ti sia arrivato il consueto bonifico da BigPharma :P

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  2. Complimenti per l'articolo!
    TUTTI i medici con cui ho parlato (ginecologi e non) mi hanno ripetuto la stessa cosa, riassumibile così: "Vaccino alle bambine: ottimo, ma se una volta cresciuta non fa comunque i controlli col pap test, non ha molto senso. Vaccino alle donne che hanno già avuto rapporti: non ha molto senso, quando con un semplice pap test hai praticamente la stessa sicurezza".
    Questa è anche la mia opinione.

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  3. Ciao Salvo,
    mi permetto di segnalarti qualche refuso:
    si passo ad studiare
    e
    l'eco dell'introduzione di questo farmaco fu accompagnato
    Mi è sembrato di averne visto anche qualcun altro, ma ora non lo trovo più.
    Spero di non essere stata inopportuna, ciao.

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  4. Bel post , grazie! Con due figlie e una quasi in età per la vaccinazione hai risolto molto dubbi al riguardo.

    La fretta della casa farmaceutica di estendere il vaccino anche alle donne che hanno già contratto il virus mi sembra puramente commerciale perché effettivamente poco (per adesso per lo meno) supportata da valide evidenze.
    Esistono pochi studi con donne con più di 26 anni come questo che sembra confutare la tesi che sia utile vaccinare in età avanzata.

    http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0264410X08015004#sec4

    Senza voler ledere l'onorabilità dei ricercatori, lo studio però non é indipendente essendo finanziato dalla casa farmaceutica ed alcuni autori sono addirittura dipendenti della stessa.

    Solo un chiarimento riguardo a questa tua affermazione:

    "Certamente possono essere identificate delle categorie particolari anche in questo caso. Donne che hanno frequenti rapporti sessuali"

    Se tu stesso nel post sei scettico riguardo alla vaccinazione post-rapporti sessuali (se non in toto), perché identifichi questa come una categoria per cui valga la pena la vaccinazione? Quindi in questo caso la tua opinione é che valga comunque la pena o ho capito male io il contesto?

    Ciao

    Zille

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  5. è sempre un piacere leggert

    Grazie M., anche se ho temuto di scrivere un articolo un po' complicato.

    Qualcuno leggendo questo articolo penserà che non ti sia arrivato il consueto bonifico da BigPharma

    Secondo me hanno il numero di conto corrente sbagliato, perchè non mi arriva mai niente.
    ;)

    Spero di non essere stata inopportuna

    Per niente, grazie anzi (anche se su "l'eco" potremmo aprire una discussione).
    ;)

    Questa è anche la mia opinione.

    Credo che avrò a breve un altro incontro con la rappresentante dell'azienda perchè stanno organizzando un ciclo di informazioni nelle scuole superiori. Appena mi vedrà le verrà un colpo perchè la prima volta, lo ammetto, sono stato un po' "aggressivo" (mi ero preparato dati, studi, riferimenti mentre lei giustamente non aveva nulla oltre a ciò che sapeva di suo e così non ha fatto un'ottima figura).

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  6. Se tu stesso nel post sei scettico riguardo alla vaccinazione post-rapporti sessuali (se non in toto), perché identifichi questa come una categoria per cui valga la pena la vaccinazione?

    Vaccinarsi dopo l'inizio dell'attività sessuale ha secondo me pochissima utilità (e qualche "effetto collaterale" per la falsa sensazione di sentirsi protette) mentre per chi ha un numero elevato di partners sessuali può valerne la pena perchè aumenta il rischio di contagio e certi contesti (prostituzione, clandestinità) non permettono i controlli che servirebbero in mancanza di vaccinazione.
    E' chiaro che "numero elevato di partners sessuali" è un termine molto generico e difficilmente definibile...

    Quindi in questo caso la tua opinione é che valga comunque la pena o ho capito male io il contesto?

    In quelle "categorie a rischio" che ho elencato, secondo me il gioco vale la candela.

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  7. @Skeptic:i. Qualcuno leggendo questo articolo penserà che non ti sia arrivato il consueto bonifico da BigPharma

    Dissento, le reazioni secondo me piu' plausibili vanno da "e' stato pagato dalle aziende concorrenti (e comunque noi sono anni che lo diciamo)" a "si vede che intasca di piu' con i pap-test"...(come vado come complottista ? Sono alle prime armi, siate clementi)

    @WeWee:Vaccinarsi dopo l'inizio dell'attività sessuale ha secondo me pochissima utilità

    Ricordo di aver letto qualche cosa a proposito e anche a proposito del vaccinare i maschi in quanto vettori, ma non ricordo dove l'ho salvato.

    E' chiaro che "numero elevato di partners sessuali" è un termine molto generico e difficilmente definibile..

    Dissento...cioe' non vorrei entrare nei dettagli ma ricordo di avere avuto a che fare con alcuni database dove il significato era abbastanza chiaro (purtroppo per via della privacy mancavano i corrispondenti numeri... di telefono...eh eh)

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  8. @max(L)


    "anche a proposito del vaccinare i maschi in quanto vettori"

    Sul NYT?

    http://www.nytimes.com/2011/10/26/health/policy/26vaccine.html

    "ricordo di avere avuto a che fare con alcuni database"

    LOL :)

    Zille

    RispondiElimina
  9. Per niente, grazie anzi (anche se su "l'eco" potremmo aprire una discussione).
    ;)

    Eh lo so, ma io a scuola l'ho imparato così e ormai per me è automatico pernsare che sia un errore :-)
    Riguardo al tema, non mi pare di aver letto particolari controindicazioni di questo vaccino, per cui ti chiedo: anche se non protegge al 100%, non è comunque meglio farlo?

    RispondiElimina
  10. [i]Riguardo al tema, non mi pare di aver letto particolari controindicazioni di questo vaccino, per cui ti chiedo: anche se non protegge al 100%, non è comunque meglio farlo?[/i]

    [provando a riassumere il contenuto del post]
    Se non ha utilità pratica ( donna che ha già avuto rapporti sessuali e non in categoria "a rischio" ) è _quasi_ alla stregua dell'omeopatia (male non fa, bene non è dimostrato ) e in più carica di costi il SSN.

    Sulle "categorie a rischio" personalmente ho qualche dubbio.. i ceppi del vaccino sono comunque i più comuni, contro cui una persona che rientra nella suddetta classificazione ormai ha stretto amicizia da lungo tempo, e la percentuale di non vaccinate dei dati che proponi che hanno avuto una lesione (Cin 1+2+Cis) è dello 0,5% che mi pare poco significativa..

    Volevo poi segnalare un eventuale ulteriore punto a sostegno della campagna di vaccinazione delle 12enni; questo articolo ( http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21455581 ), mette in correlazione l'infezione da HPV-16, HSV-1 e HBV con il tumore dell'esofago.

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  11. Una nota sessuologa vorrebbe che il vaccino per HPV fosse fatto anche agli uomini ;)

    http://sesso.blogautore.espresso.repubblica.it/2011/10/16/hpv-un-problema-non-solo-femminile/

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  12. typo in prima riga: meccanimi invece di meccanismi

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  13. (anche se su "l'eco" potremmo aprire una discussione)
    Povera Eco... :D

    Se non ha utilità pratica ( donna che ha già avuto rapporti sessuali e non in categoria "a rischio" ) è _quasi_ alla stregua dell'omeopatia
    Mi sembra invece che di efficacia, almeno per alcuni ceppi specifici, ce ne sia.
    Da quello che ho capito, l'utilità pratica è limitata a causa dell'esistenza di sistemi ben rodati ed efficaci (screening e Pap-Test) che aiutano a contenere la diffusione dei tumori correlati all'HPV.

    Nelle ultime settimane inoltre, le indicazioni per la vaccinazione anti-HPV sono state estese per i tumori di altre parti dell'apparato genitale femminile e per quello maschile, per poi includere anche i tumori ad ano, faringe, laringe (tutti tumori che possono avere l'HPV come causa).
    A conti fatti, questo vaccino ha senso almeno per queste tipologie di tumore, non rilevabili via Pap-Test?

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  14. Grazie per il post, lo aspettavo da mesi. Purtroppo ho dovuto decidere per mia figlia prima di leggerti: ho sentito l'opinione del medico responsabile del servizio vaccinazioni, della pediatra e del mio medico di famiglia. Tutti mi hanno assolutamente consigliato la vaccinazione, che la Regione Piemonte offre gratuitamente, dandomi esattamente le informazioni del tuo articolo e mettendomi un po' di fretta, alle mie obiezioni che la prima dose sarebbe stata effettuata poco prima dei 12 anni. Alla fine mi hanno convinta, pur con tutti i limiti di questo tipo di prevenzione circoscritta ai casi che tu descrivi. A questo punto siamo a due dosi su tre e finiremo il ciclo. Ad averti letto prima avrei come minimo aspettato, magari un vaccino con copertura maggiore dal punto di vista dei ceppi del virus.
    In ogni caso, non c'è stata alcuna reazione, a parte del solito indolenzimento del braccio, né ho sentito di disturbi particolari ai danni delle compagne di scuola di mia figlia, anche se appena dopo la somministrazione fanno attendere seduti 15 minuti minimo, per intervenire subito in caso di reazione immediata (accorgimento mai visto prima d'ora in anni di vaccinazioni e che sulle prime mette un po' d'ansia).

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  15. Grazie per aver scritto l'articolo, Wewee, mi hai chiarito parecchie cose. Come ci si è già detti in privato, conosci la mia posizione: qualsiasi cosa possa far sì che (nel caso in questione) si contribuisca a diminuire le morti a causa del cancro alla cervice da migliaia e migliaia sino a - possibilmente - zero, ben venga. Ovviamente, le cure/farmaci vanno valutate caso per caso. E associate a prevenzione e stile di vita il più possibile "sano" ecc. Più volte ho pubblicamente lottato contro l'oscurantismo antivaccinista, anche nel caso dell'HPV: ammetto che in parte è stata/è/sarà una battaglia (comprensibilmente) "ideologica" contro certi straccioni, ma non me ne pento: ho constatato (e constato, e purtroppo constaterò) che sono in buonafede. Altri no.

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  16. @ oui:

    anche se non protegge al 100%, non è comunque meglio farlo?

    Nell'articolo ho spiegato perchè non ritengo conveniente la vaccinazione, a patto di sottoporsi ai controlli del caso. Il vaccino comunque ha mostrato un'ottima capacità immunogenica (cioè un'ottima capacità di proteggere dalla malattia), se volessi affinare ciò che penso potrei dire che può convenire la vaccinazione "singola" cioè che ognuno sceglie se fare o meno, ritengo invece molto meno conveniente quella "di massa".

    @ ubik15:

    A conti fatti, questo vaccino ha senso almeno per queste tipologie di tumore, non rilevabili via Pap-Test?

    Ha senso perchè è sempre una protezione in più nei confronti di una malattia tumorale ma se vogliamo ragionare proprio con "i conti" devo dire che l'incidenza di questi tumori (molto bassa) non ne giustifica l'impiego "generalizzato". Se da me venisse un uomo che mi dicesse di avere una partner con continue infezioni genitali da HPV...sarei molto propenso a consigliarli la vaccinazione.

    Questo vaccino è uno dei pochissimi casi nei quali la scelta personale è molto più importante di quella sociale, di salute pubblica.

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  17. @bubbablu

    se tu non lo sapessi, gli omeopati(credo tutti) considerano questo tipo di vaccino e quello dell influenza, particolarmente inutili tra i vari inutili e potenzialmente dannosi che ci sono.
    Io non mi vaccino e di febbre non ne ho con l omeopatia, tu, voi, fate quello che vi pare.

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  18. Io invece NON mi vaccino e NON mi omeopatizzo, e la febbre...non ce l'ho uguale :)

    Negli ultimi 5o6 anni mi pare che ho fatto un paio di giorni di febbre :)

    Meglio così, ma di certo omeopatia = acqua fresca !

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  19. ciao wewee, e dell'immunologo di fama mondiale (sob!) che mi dici? (da leggere anche i commenti....)

    http://osasapere.it/blog/2011/11/06/immunologo-di-fama-mondiale-condanna-i-vaccini/

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  20. robinet, anche se è un po' datato, leggiamo quest'articolo sul sig. Fudenberg qui http://tinyurl.com/5uacmk

    Giusto una piccola citazione:

    Fudenberg?

    Hmmm. That name sounded very familiar, so I did a little more digging. It turns out that Hugh Fudenberg was a collaborator and co-inventor with Andrew Wakefield, the scientist who published an absolutely horribly designed study in the Lancet in 1998 linking the MMR vaccine to autism, nearly all of whose authors later publicly retracted their authorship.

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  21. Aggiungo anche io il mio piccolo contributo (anch'esso datato) su Fudenberg:

    http://www.casewatch.org/board/med/fudenberg/1995order.shtml

    Zille

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  22. Chiariamo una cosa: il singolo ovviamente se il vaccino ha una efficacia anche dello 0,5% ha convenienza a farlo, se riduce il rischio. E' il SSN che deve valutare la reale efficacia, per non caricare inutilmente la spesa. Con il risparmio si fanno campagne di screening. L'istituzione deve ragionare sui numeri, spersonalizzando, il singolo ha sempre vantaggio.
    Avviso agli utenti: don't feed the troll ivabellini, prego... ha già sporcato abbastanza.

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  23. dell'immunologo di fama mondiale (sob!) che mi dici?

    Che l'unica fama mondiale che ha questo poveraccio è quella di ciarlatano.

    Malato di mente è stato espulso da diversi ordini professionali americani perchè psichicamente instabile ed incapace di sostenere il lavoro. Nonostante questo ha continuato ad esercitare di nascosto a casa propria ed a prescrivere farmaci proibiti per "curare" malattie di tutti i tipi, cancro ed autismo compresi. Le autorità sanitarie americane lo hanno beccato mentre faceva prescrivere alla sua infermiera dei farmaci (perchè lui era a letto malato) e lo hanno condannato ad ulteriori pene.

    A me fa pena, per qualcuno invece è un luminare. Ognuno ha i miti che si merita.

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  24. ovviamente sono d'accordo. avevo trovato anch'io il sito linkato da zille, semplicemente.... imbarazzante!! eppure, indovinate un po' dove sta impazzando l'articolo linkato?? bravi... facebook, obviously...

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  25. Quando è uscita la notizia del vaccino contro l'hpv sono andata dal mio ginecologo che mi ha sconsigliato la vaccinazione dicendomi che:
    1-ancora statisticamente non ci sono dati certi sulla sua reale efficacia ed effetti a lungo termine
    2-protegge solo da alcuni ceppi,non da tutti
    3-se fai la visita+pap test 1 volta l'anno puoi stare tranquilla lo stesso,anzi...
    e infatti non mi sono vaccinata.
    Una domanda: ma l'andrologo,specialmente alla primissima visita,fa eseguire sempre il test hpv?o solo su richiesta?lo domando perchè tra non molto il mio fidanzato farà la sua prima visita (dopo anni in cui ho cercato di fargli capire che è una cosa normalissima,come noi donne che andiamo dal ginecologo...come mai voi maschi siete così refrattari a queste cose? :-) )per cui mi volevo regolare a riguardo.

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  26. @Sara
    Sei stata fortunata perchè fra poco faranno una enorme campagna per convincere milioni di uomini che è necessario farsi visitare e che è necessario farsi fare quel vaccino, ma non useranno i media se non in minima parte, questa volta useranno i ginecologi come cavallo di troia ben sapendo che dietro una donna c è sempre un uomo.
    Sarà un ottima occasione di arricchimento per i produttori di quei vaccini e per i loro azionisti (un ottimo investimento).
    PS: se dai un occhiata al link che ho postato sopra vedrai una nota ginecologa già ora spinge verso questo vaccino anche agli uomini ;)

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  27. ops, errore mio...la prof Simonelli non è ginecologa ma un qualcosa che non ho ben capito cosa abbia a che fare con i vaccini, visto che si presenta principalmente come psicologa :

    http://www.ok-salute.it/Sessuologia/Chiara-Simonelli.shtml

    RispondiElimina
  28. se volessi affinare ciò che penso potrei dire che può convenire la vaccinazione "singola" cioè che ognuno sceglie se fare o meno, ritengo invece molto meno conveniente quella "di massa".
    Grazie del chiarimento :-)

    RispondiElimina
  29. l'andrologo,specialmente alla primissima visita,fa eseguire sempre il test hpv?

    No. E non c'è neanche bisogno di farlo se non ci sono fattori di rischio (partner HOV positivo, sospetto di contagio, sintomatologia specifica, lesioni evidenti).

    come mai voi maschi siete così refrattari a queste cose?

    Perchè noi uomini siamo "immortali" e certe cose sono "da femminucce". E' un fattore culturale difficile da estirpare, la donna in questo senso è molto più emancipata, moderna ed informata dell'uomo.
    ;)

    RispondiElimina
  30. "ben sapendo che dietro una donna c è sempre un uomo"

    Trollista complottista maschilista probabilmente misogino, nuova specie...catalogare....


    Zille

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  31. Me ne sono accorto tardi, ma sul numero precedente a quello che c'era adesso in edicola su "L'internazionale" c'è un ottimo articolo sui vaccini e sui problemi morali/legali che ne sono derivati in america. Lettura consigliata se riuscite a trovarlo.

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  32. @WeWee:grazie della risposta ma non mi è ancora completamente chiara una cosa...è possibile che l'uomo sia portatore asintomatico di un ceppo hpv oncogeno e che lo possa trasmettere alla donna?oppure se il ceppo è oncogeno si manifestano sempre i sintomi?scusa se la domanda suona stupida....

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  33. @Sara
    Sei stata fortunata perchè fra poco faranno una enorme campagna per convincere milioni di uomini che è necessario farsi visitare e che è necessario farsi fare quel vaccino, ma non useranno i media se non in minima parte, questa volta useranno i ginecologi come cavallo di troia ben sapendo che dietro una donna c è sempre un uomo.

    mah guarda..il mio è un ginecologo non certo di primo pelo che ha sconsigliato a me per prima di vaccinarsi,per cui non credo proprio che alla prox visita insisterà perchè il mio partner si vaccini! :-)

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  34. @Zille:"ben sapendo che dietro una donna c è sempre un uomo"

    Ma anche dietro un uomo spesso c'e' un altro uomo.

    Trollista complottista maschilista probabilmente misogino, nuova specie...catalogare....

    Nessuna nuova specie, si chiamano ignoranti e affollano il pianeta.

    @Sara:è possibile che l'uomo sia portatore asintomatico di un ceppo hpv oncogeno e che lo possa trasmettere alla donna?

    Mi pare proprio che sia cosi'. Voglio dire i genotipi ad alto rischio come il 16 e il 18 non mi pare possano formare verruche... comunque ...ecco una revisione sistematica della letteratura del 2006 che valuta la prevalenza dei genotipi 6 11,16 e 18 nei maschi eterosessuali asintomatici sessualmente attivi

    Prevalence of HPV Infection among Men: A Systematic Review of the Literature

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  35. è possibile che l'uomo sia portatore asintomatico di un ceppo hpv oncogeno e che lo possa trasmettere alla donna?

    Certo. L'uomo poi, sottoponendosi raramente a controllo, rischia di accorgersi di avere una lesione da HPV a rischio oncogeno quando è passato diverso tempo dall'infezione e quindi nel frattempo ha avuto modo di contagiare la/le partner.

    oppure se il ceppo è oncogeno si manifestano sempre i sintomi?

    La sintomatologia da infezione da HPV può essere molto generica ed aspecifica. Un uomo (ma anche la donna) può avere bruciori, fastidi, prurito, sintomi comuni in moltissime affezioni genitali, fidarsi di questi segnali per "prevenire" l'infezione da HPV è quindi sconsigliato.
    Al contrario la presenza di lesioni come i condilomi è altamente specifica: c'è l'infezione e bisogna capire da quale ceppo è causata. Non tutti i ceppi ad alto rischio causano comparsa di condilomi (che sono piccole lesioni simili a verruche).

    Come si scoprono queste lesioni?
    Per ambedue i sessi è sufficiente una visita, se sono molto sviluppati si vedono anche ad occhio nudo ma in caso di assenza di lesioni "evidenti" bisogna fare un esame particolare (penoscopia per l'uomo, colposcopia per la donna) che ingrandisce la zona da esaminare per scoprire l'eventuale presenza di formazioni molto piccole.

    L'autodiagnosi non è consigliata. Nella donna perchè impossibile (bisogna esaminare anche il collo dell'utero che è interno), nell'uomo perchè...non conosce bene il proprio corpo, come noto quando mi capita di controllare un uomo che presenta lesioni evidentissime e voluminose e quando chiedo come mai non si fosse preoccupato mi rispondono quasi sempre "credevo fosse una cosa normale". Per questo conoscere il proprio corpo è già una forma di prevenzione.

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  36. "credevo fosse una cosa normale" ??!!! ma...come si fa??? O_O

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  37. @Zille
    "Trollista complottista maschilista probabilmente misogino, nuova specie...catalogare...."

    troppo onore, grazie :)

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  38. Purtroppo penso che per capire bene l' HPV sia necessaria ancora molta ricerca.

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  39. l'abolizione del servizio militare, e della relativa visita di leva, ha tolto forse l'unica visita medica che i maschietti facevano dopo aver passato l'età pediatrica...

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  40. WeWee,
    il vaccino anti-HPV dovrebbe combattere anche il cancro di gola:

    http://www.len.eu/cms?events+championships+eindhoven2012+webcast=129

    cosa ne pensi?

    RispondiElimina
  41. cosa ne pensi?

    Molti tumori del cavo orale sono causati dallo stesso virus (HPV) che causa il tumore del collo uterino ed il discorso vale anche per alcuni tumori dell'ano/retto.
    Può sembrare strano ma si è assistito ad un aumento di casi di tumore "alla gola" e si è avanzata l'ipotesi (plausibile) che si tratti di una trasmissione dovuta a rapporti sessuali per via orale (come per quelli dell'ano si pensa ai rapporti per via anale). Per questo motivo l'indicazione al vaccino si è estesa anche a questi casi di tumore.
    In generale potrei essere più a favore della vaccinazione per prevenire il tumore orale rispetto a quella per prevenire il tumore al collo dell'utero perchè nel caso della gola non esistono molti mezzi di prevenzione e controllo (se non una visita otorino che in genere si effettua in presenza di disturbi).
    Anche il tumore della gola HPV positivo non è frequentissimo ma è molto insidioso e poco curabile, in questo caso quindi ritengo la vaccinazione utile.

    RispondiElimina
  42. Dr Salvo, alla luce dei nuovo studi effettuati a riguardo, la sua opinione è cambiata o rimane la stessa? Grazie

    RispondiElimina
  43. alla luce dei nuovo studi effettuati a riguardo, la sua opinione è cambiata o rimane la stessa?

    Identica.
    Anche se posso dire che ci sono alcuni elementi che mi hanno fatto riflettere, li elenco:
    1) Oggi il vaccino anti-HPV protegge da 9 ceppi e non più dai 2 iniziali, quindi copre molti più casi di potenziale tumore.
    2) Sono usciti studi che valutano il vantaggio "economico" di questa vaccinazione. Sembra ci sia, anche se sembra evidente che il vantaggio è relativo al prezzo della vaccinazione, dove costa poco conviene, dove è cara no. Da noi è carissima.
    3) Dove hanno fatto una buona percentuale di vaccinazioni i casi di displasia della portio (lesione pre tumorale) sono crollati clamorosamente.

    Alla luce di questi nuovi dati, direi che potremmo essere sulla buona strada per ottenere una vaccinazione conveniente ma fino a quando il vaccino costerà centinaia di euro (fino a 700 euro per ciclo completo) spenderei gli stessi soldi per convincere le donne ad eseguire il Pap-test (al limite la tipizzazione virale), procedura economica, indolore, semplicissima, senza effetti collaterali, efficace.

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