Dossier Di Bella: la sperimentazione (3)

Dopo aver conosciuto i fatti relativi alla vicenda del "metodo Di Bella", analizzato alcuni casi proposti come "dimostrativi" di efficacia ed aver analizzato alcune presunte evidenze di effetto antitumorale della presunta cura, è il caso di soffermarci sulla sperimentazione ufficiale del metodo, organizzata dall'Istituto Superiore di Sanità, ente governativo italiano, che ha sancito la sua inefficacia e successivamente ha ricevuto numerose critiche per presunte irregolarità. I figli del professore Di Bella hanno creato dopo i fatti del 1998, una fondazione (Fondazione Di Bella) che propaga il metodo pubblicizzandolo ancora oggi.
L'allora ministro della sanità si disse contrario (e lo ribadì con decisione diverse volte) alla sperimentazione perchè non vi era alcuna evidenza che il metodo Di Bella potesse avere un ruolo terapeutico nei confronti del cancro.
Questa affermazione provocò il risentimento dell'intera equipe del professore e delle associazioni che lo sostenevano ma le risposte erano sempre portate sul piano emozionale, niente dati, nessuna prova ma termini come "libertà, guarire, sofferenza" che se non muovevano la scienza sicuramente avevano il loro effetto sull'opinione pubblica. Da un lato continuavano le manifestazioni, dall'altro il risentimento per una guerra alla scienza che prima di tutto danneggiava i malati. Ufficialmente, in pubblico, gli esperti parlavano di "assurda follia", insistevano sull'inconsistenza di quella cura, ma qualcuno sussurrava un macabro "muoiono tutti come mosche".
Sulla mancanza di basi scientifiche che giustificassero una sperimentazione un esempio possiamo averlo in un testo preparato dagli stessi Di Bella che riporta la dichiarazione contraria alla sperimentazione del ministro seguito dalla risposta del gruppo modenese:

[...] rilevato che da tutti gli organismi suddetti è stata affermata la mancanza di fondamento scientifico documentato del metodo Di Bella e quindi l'insuscettibilità del medesimo all'impiego sistematico negli ammalati di tutti i tipi di tumore... (On.le Bindi, comunicato stampa 267, 23/12/97)

I Di Bella rispondono a "modo loro" con qualcosa che sicuramente spiazza per diversi motivi chi è  dotato di una minima capacità critica:

Vi sono numerose evidenze scientifiche sull’efficacia antitumorale dei singoli componenti del MDB da una revisione della letteratura fino al dicembre 1997.

Una ricerca eseguita sui singoli farmaci componenti il MDB, fino a tutto il 1997, incrociando i farmaci con la parola «Cancer», e limitando la ricerca agli studi eseguiti sull’uomo nella massima banca dati bio-medica (Med-line), www.pubmed.gov, che raccoglie gli abstracts delle più autorevoli riviste scientifiche, ha evidenziato settemilaquaranta (7.040) pubblicazioni sui principi terapeutici costituenti l’ MDB.

Le "evidenze scientifiche" sull’efficacia antitumorale del MDB i Di Bella le avrebbero ottenute con un motore di ricerca medico (PubMed): farmaco+cancer ed appaiono più di 7000 pubblicazioni.
Chi legge può farsi un'idea dell'attendibilità di questo metodo. Per chi non è pratico di motori di ricerca, utilizzo lo stesso sito usato dal gruppo di Modena e provo a cercare (con il loro metodo!) le evidenze scientifiche dell'"efficacia antitumorale del sesso": 58783 risultati. Molti di più di quelli ottenuti da loro.
Con questo tipo di ricerca secondo i Di Bella mi potrei sentire autorizzato a richiedere la sperimentazione del sesso come rimedio anticancro.
Purtroppo non è così che si dimostra come funziona una terapia (ed un motore di ricerca) ed i Di Bella, sfruttando l'emozione e la spinta demagogica proveniente da svariate persone ottennero di sperimentare la loro cura.

Andiamo subito al sodo.
I dati sono tanti e cercherò di estrarre solo quelli utili alla comprensione dei punti principali e delle varie posizioni assunte dalle parti nella complicata vicenda.
La sperimentazione nazionale della cura Di Bella fu concordata a fine gennaio 1998, iniziò a marzo e coinvolse 1155 pazienti affetti da vari tipi di tumore. Si chiuse nel luglio 1998 in quanto la quasi totalità dei pazienti si era ritirata dallo studio (il 97,5%). La maggioranza dei ritiri fu causata dalla morte o dalla progressione della malattia. Tutti i particolari del protocollo furono stabiliti dal professore Di Bella in concerto con i componenti della commissione ufficiale. Dallo stesso professore furono siglate le pagine del protocollo una per una e si comunicò anche un rilassamento delle posizioni rispettive che nei mesi precedenti erano molto tese, tanto che Luigi Di Bella, alla fine della riunione finale si disse soddisfatto perchè si era "imboccata la via giusta" ringraziando ripetutamente [1] il ministro della sanità di allora (Rosy Bindi).

Alla fine, i risultati della sperimentazione effettuata dal Ministero della sanità (ora "della Salute"), venivano riassunti così dal ministro di quel periodo, Umberto Veronesi:

"Dall'analisi dell'insieme dei 1155 pazienti inclusi negli studi - sperimentali (386 pazienti) ed osservazionali (769 pazienti) - non emerge alcuna evidenza che il trattamento MDB sia dotato di una qualche attività anti-tumorale di interesse clinico..." (da: risposta all'interrogazione parlamentare n. 4-25267, ministro U. Veronesi).

Poi puntualizza:

- In nessuno dei 1155 pazienti inclusi nella sperimentazione si è osservata una risposta obiettiva completa (scomparsa delle masse tumorali);
- Una risposta obiettiva parziale (riduzione di almeno il 50% delle lesioni tumorali), si è osservata in soli 3 (0,8%) dei 386 pazienti inclusi negli studi sperimentali.
Ad oggi di questi 3 pazienti [...] due sono deceduti ed il terzo è in fase di progressione della malattia.
La quasi totale assenza di risposte obiettive nello studio sperimentale propriamente detto è stato confermato negli studi osservazionali nei quali solo in 5 (0,7%) dei 769 pazienti inclusi, i centri partecipanti hanno segnalato la presenza di una risposta obiettiva di tipo parziale.
[...] A circa un anno dall'inizio della sperimentazione. Escludendo dall'analisi i pazienti in fase terminale [...] si sono osservati 466 decessi su 660 pazienti (71%) degli studi sperimentali e osservazionali.

Dopo la chiusura della sperimentazione i pazienti furono in ogni caso seguiti e le loro condizioni studiate, di loro non sopravvisse nessuno. A luglio 1998, sul totale dei 386 pazienti dello studio sperimentale si ebbero:

Decessi 53%
Progressione di malattia 33%
Malati stazionari 3%
Pazienti non rintracciabili 6%
Risposta parziale 1%
Risposta completa 0%

A giugno 1999 si osservarono (risposta ministero della salute 20/11/2000 ad interrogazione parlamentare, pag. 2):

Decessi 77%, escludendo i pazienti in fase terminale, il totale dei pazienti deceduti fu del 71%.
Malati stazionari 2,5%
Pazienti non rintracciabili 4,7%
Risposta completa 0%
97,5% dei pazienti risultano ritirati dallo studio per decesso, progressione della malattia, tossicità.

E' bene ribadirlo, la  percentuale di pazienti guariti o migliorati in maniera significativa tra quelli curati con il MDB fu dello zero per cento.

Non tutti sanno che oltre alla sperimentazione più "nota", quella nazionale, ne esiste un'altra regionale, indipendente, condotta in Lombardia su 333 pazienti: anch'essa diede risultati assolutamente negativi.

vi furono un caso di risposta parziale alla terapia (0,3%), 4 casi di risposte minori (1,2%); in 111 casi (33,3%) non si verificò alcun cambiamento, in 168 casi (50,4%) il tumore progredì nella stessa sede, in 49 casi (14,7%) il tumore progredì in altra sede. In 246 pazienti si venficarono effetti tossici di vario grado. Si ebbero nausea e vomito (35%), diarrea (22%), tossicità epatica (9%), tossicità neurologica (11%), tossicità metabolica (6%), tossicità ematologica (3%). In 25 pazienti fu necessario sospendere il trattamento. (ANSA).

L'indagine clinica sui casi conservati negli archivi di Di Bella inoltre, stabilì che non solo non vi era evidenza di effetto positivo ma la sopravvivenza dei pazienti archiviati era nettamente inferiore a quella della media nazionale.

Il risultato (ne ho parlato nell'ultimo articolo) di questa analisi fu pubblicato sull'autorevole rivista Cancer, erano oltre 3000 cartelle conservate dal professore Di Bella nel suo archivio, selezionate in base alla storia di ogni paziente: confrontando la sopravvivenza degli individui che avevano assunto la terapia Di Bella con quella dei pazienti dei registri tumori italiani, quella dei pazienti di Di Bella era significativamente inferiore.
Disse la professoressa Buiatti, responsabile dell'analisi dell'archivio del professore modenese:

"Ho potuto rintracciare, grazie al Registro dei tumori italiano, la storia dei pazienti. E ho potuto confrontare la loro sopravvivenza con quella media degli altri malati di cancro. I pazienti di Di Bella andavano peggio. Morivano prima. Ma questo non significava obbligatoriamente che il decorso della malattia fosse peggiorato dalla Di Bella. Da lui, infatti, arrivavano persone in condizioni peggiori della media. Restava un dato di fatto, preciso, inequivocabile: i suoi pazienti morivano come gli altri. Non c'era alcun vantaggio terapeutico. Nessuna salvezza, Di Bella non accettò mai che si verificasse se la sua terapia avesse un valore di tipo palliativo. Non è un palliativo, ha sempre detto. È una cura".

Come si vede quindi, le prove (le ripetute prove) hanno stroncato decisamente ogni velleità di efficacia del MDB. Nessuna evidenza nè scientifica nè clinica di effetto anti-tumorale.
Non si parla solo della sperimentazione "ufficiale" ma anche tutti gli altri dati hanno raggiunto la stessa conclusione. La sentenza quindi è nettamente a sfavore di questa presunta cura. I risultati negativi della sperimentazione furono pubblicati nel prestigioso British Medical Journal.

Alle conclusioni della sperimentazione risposero tantissimi esponenti politici e naturalmente gli stessi Di Bella. Le polemiche sembravano non cessare. Le critiche ai metodi utilizzati nello studio furono feroci, si parlò addirittura di manipolazione dei protocolli e dei dati e di episodi di gravità tali da dover invalidare lo studio. Il ministero rispose che la stesura ed il progetto di sperimentazione furono effettuati seguendo alla lettera le indicazioni del Prof. Di Bella. Contatti continui tra gli sperimentatori ed il gruppo Di Bella servivano proprio a stabilire "le regole" e chiarire le richieste del professore. I prodotti utilizzati nella sperimentazione furono preparati nelle officine galeniche dell'Istituto Chimico-Farmaceutico Militare di Firenze (ICFM), proprio per standardizzarle e produrle su scala semi-industriale (il Prof. Di Bella faceva produrre le sostanze ad una farmacia che conosceva personalmente).
Il ministero della salute rispose che i farmaci furono il frutto "delle indicazioni del Prof. Di Bella [...] pedissequamente riportate nei protocolli approvati dallo stesso professore che ne ha siglato le singole pagine".
I protocolli di sperimentazione furono portati avanti, controllati e sottoscritti, oltre che dal professore Di Bella, anche da un'equipe di oncologi e garanti tra i migliori in Italia, alcuni storici come Veronesi e Dulbecco. Il gruppo era formato da:

Umberto Veronesi (Istituto europeo di oncologia), Lorenzo Tomatis (Istituto oncologico Garofalo di Trieste), Luigi Di Bella, Renato Dulbecco (università della California La Jolla), Marco Geddes (vicepresidente del Consiglio superiore di sanità), Dino Amadori (presidente dell'Associazione italiana di oncologia medica), Silvio Monfardini (direttore della Fondazione Pascale di Napoli), Stefano Jacobelli (Università di Chieti), Giorgio Parmiani (Istituto tumori di Milano), Francesco Cognetti (Istituto Regina Elena di Roma), Gian Luca Sannazzari (università di Torino), Franco Conte (università di Pisa), Giuseppe Colucci (ospedale oncologico di Bari), Franco Mandelli (università di Roma La Sapienza), Paolo Bruzzi (Istituto tumori di Genova), Rossella Silvestrini (CNR), Nicola Montanaro, Francesco Di Carlo e Luigi Pagliaro (CUF), Eva Buiatti (università di Firenze), Cesare Peschle e Marino Massotti (Istituto superiore di Sanità).

Le garanzie offerte dagli sperimentatori apparivano serie ed importanti ma non bastarono a chiudere la polemica. Nonostante la sperimentazione parlasse chiaro i Di Bella ricominciarono a farsi sentire, accusando autorità ed ambiente scientifico di boicottaggio e condotta colpevole, già prima che la sperimentazione si chiudesse.
Cercheremo ora di capire quali fossero le principali accuse e quali furono le risposte fornite dalle autorità.

Le critiche alla sperimentazione

Il motivo principale per cui la sperimentazione sarebbe stata un fallimento, secondo i Di Bella sarebbe stato un boicottaggio voluto dai "poteri forti" della sanità, case farmaceutiche in primis ed altre figure (medici?) secondariamente. Difficile sostenere che i motivi del "disinteresse" risiedessero in mire economiche visto che la somatostatina (principale componente del MDB) è un farmaco molto costoso (lo era ancora di più all'epoca della vicenda) ed un ciclo di cura arriva a costare oltre i mille euro al mese (considerando anche i macchinari necessari come le "pompe temporizzate" il costo lievita ulteriormente).

Una delle critiche era basata sulla mancanza di "randomizzazione" (una scelta omogenea dei pazienti da sottoporre a sperimentazione in modo da aver meno fattori condizionanti possibili nei risultati) e nella mancanza di un gruppo di controllo (ad esempio che assumesse placebo o chemioterapici). La risposta a questi biasimi (che apparvero anche sul prestigioso British Medical Journal a commento dei risultati della sperimentazione pubblicati nella stessa rivista) fu che per motivi etici e per l'urgenza della sperimentazione non era stato previsto il team di controllo e nemmeno la randomizzazione dei gruppi. Questo aspetto fu piuttosto discusso dalla comunità scientifica anche in sedi prestigiose. Sul British Medical Journal ad esempio (una delle riviste mediche più importanti al mondo) si aprì un dibattito interessante.

La seconda critica, forse la più importante, si basava sul fatto che secondo il gruppo Di Bella, durante la sperimentazione furono somministrati farmaci scaduti. Il fatto fu certificato da una squadra di carabinieri dei NAS di Firenze durante un'ispezione.

I carabinieri eseguirono controlli in un ospedale e poi presso lo stabilimento chimico militare che preparava i farmaci del MDB e notarono che molte delle confezioni erano state somministrate o conservate per un periodo superiore ai tre mesi indicati nelle confezioni.

Il gruppo dei NAS concluse il verbale con le seguenti parole:

Ciò [...] comporta che 1048 pazienti abbiano assunto [...] un farmaco potenzialmente imperfetto e non più possedente le caratteristiche terapeutiche iniziali [...]

A questa notizia c'è una risposta, che analizzerò assieme alle altre obiezioni.  Riguardo il "blitz" dei NAS si può aggiungere che fu criticata la presa di posizione dei carabinieri, i quali non si limitarono solo a verbalizzare quanto riscontrato, ma entrarono nel merito dell'efficacia giudicando "falsata" l'azione farmacologica dei prodotti rinvenuti senza averne titolo, tanto da scrivere nello stesso verbale che "ne consegue quindi che i risultati ottenuti dalla sperimentazione siano sicuramente inattendibili". Questo "giudizio di merito" fu ritenuto da molti inopportuno e non competente ai militari.
La terza critica riguardava la presenza di un composto definito tossico (e cancerogeno) da Di Bella, nei flaconi che contenevano una parte del MDB (i retinoidi). Questo composto, l'acetone, secondo il gruppo Di Bella non doveva essere presente ed esistevano metodi di preparazione (già da loro utilizzati) che lo eliminavano totalmente dal prodotto farmacologico. Ma andiamo per ordine.

I farmaci scaduti

L'obiezione più grossa che fu posta dal Di Bella agli sperimentatori fu quella relativa alla presenza di confezioni di farmaco scaduto tra quelle che venivano somministrate ai pazienti partecipanti alla sperimentazione. Dai documenti il fatto è reale. Esistevano e sono stati somministrati dei prodotti che presentavano una data di scadenza ormai passata.
La risposta del Ministero della Sanità fu precisa.
Per stabilire la data di scadenza di un prodotto galenico sono necessarie alcune informazioni precise (la natura del prodotto, i tempi della sua degradazione, l'intervallo terapeutico, cioè la dose minima e massima efficace). Per ottenere queste informazioni dai prodotti del MDB servivano parecchi mesi, almeno un anno, e data l'urgenza del provvedimento di sperimentazione si rinunciò a stabilirli. Il Prof. Di Bella aveva comunque assicurato che se ben conservato, al riparo da luce e calore, lo sciroppo ai retinoidi era assolutamente stabile (non aveva bisogno di una data di scadenza predefinita). Oltretutto il medico modenese non indicò mai una eventuale data di scadenza al momento della firma dei protocolli di sperimentazione.  Così sottolineò il ministero:

"Il prof. Di Bella aveva fornito le più ampie assicurazioni, in merito al fatto che, se custodito in ben precise condizioni al riparo dalla luce e dal calore, lo sciroppo ai retinoidi era del tutto stabile"
(risposta all'interrogazione parlamentare n° 4-20163 del 20/11/2000)

L'affermazione che i retinoidi necessari alla cura non avevano una scadenza precisa fu sottolineata quindi dallo stesso Di Bella e questo viene confermato (ed in maniera che avvalora del tutto la risposta del ministero) anche oggi dallo stesso staff del professore, come possiamo vedere da questo screenshot di una risposta data nel forum ufficiale dei Di Bella (gestito dallo stesso Adolfo Di Bella) ad una lettrice che chiedeva lumi sull'argomento:

I retinoidi non hanno scadenza, lo ribadiscono nuovamente i Di Bella, anche oggi, ma per la legge i farmaci hanno obbligo di scadenza.
E' per questo che venne presa la decisione di apporre in ogni caso una data basandosi sul tempo di degradazione medio del prodotto galenico stabilito dall'industria produttrice senza considerare decisiva questa iniziativa.
Se quindi gli sperimentatori si sono esposti a facili attacchi, Di Bella ha accentrato l'attenzione come elemento invalidante sulla data di scadenza dei farmaci non prima della sperimentazione ma successivamente. Ma le regole si stabiliscono prima di iniziare proprio per evitare contestazioni e non a giochi fatti.

L'acetone

Si tratta di una sostanza incolore utilizzatissima come solvente in diversi settori merceologici.
Non classificato tra i prodotti cancerogeni, ha una tossicità molto limitata e solo per esposizioni prolungate. Fu proprio la presenza di questa sostanza nei farmaci preparati dalle officine chimiche militari il punto più aspramente criticato dai Di Bella che giudicarono come gravissima e fortemente tossica la presenza di residui d'acetone nei flaconi dei farmaci..
Eppure a quanto pare l'uso di acetone quale solvente delle preparazioni galeniche fu voluto dallo stesso Professore Di Bella così come il relativo metodo di eliminazione.

Lo stabilimento di produzione fece presente al prof. Di Bella come non fosse possibile eliminare completamente l'acetone dalle preparazioni e propose di sostituirlo con l'alcol etilico (altro solvente utilizzato nei composti farmaceutici). Di Bella rifiutò sostenendo che l'alcol avrebbe rovinato la preparazione.
Il Ministero sottolineava inoltre che, proprio per l'estrema difficoltà nell'eliminare qualunque traccia del solvente da una preparazione galenica, erano state seguite le linee guida internazionali con le indicazioni sui limiti di questa sostanza. L'acetone in particolare è un diluente classificato in classe 3 (quindi la meno tossica), nell'animale il limite che mostra di non essere tossico è di 10.000 ppm, nell'uomo l'ingestione di dosi elevate non ha mostrato effetti letali ed i sintomi sono limitati a nausea, vomito e crampi addominali, più pericolosa l'inalazione. L'acetone non ha mai mostrato alcun effetto cancerogeno né negli animali né nell'uomo, unici casi nei quali si è registrato un effetto letale sono stati i suicidi e gli avvelenamenti accidentali dei bambini (con ingestione di interi flaconi di acetone puro).
La risposta del governo all'obiezione della presenza di acetone nei preparati sottolineò proprio la mancanza di tossicità della sostanza, la presenza in ogni caso di quantità minime della stessa e l'impossibilità materiale di eliminarla tutta.

"La quantità massima di acetone residuo consentito in un prodotto medicinale è pari a 5000 ppm (pari a 5000 mg/l) era quindi inevitabile che aderendo fino in fondo allo standard dettato dal prof. Di Bella sarebbero rimaste tracce di acetone" (risposta all'interrogazione parlamentare n° 4-20163 del 20/11/2000)

Per stabilire la quantità di acetone nei vari preparati della sperimentazione, fu utilizzato un macchinario altamente sensibile che stabilì quantità sei volte inferiori ai limiti consentiti (850 mg/l nei casi dove era più presente). Fu notato anche che era proprio la sensibilità dei metodi utilizzati (sensibilità a partire da 0,1 parti per milione) per misurare l'acetone residuo che poteva trarre in inganno, in quanto quello utilizzato dal prof. Di Bella ed eseguito nella sua farmacia di fiducia (metodo della cartina al nitroprussiato di sodio che ha sensibilità a partire da 400 parti per milione), era molto meno sensibile di quello dei laboratori chimici militari e poteva addirittura indicare come assente una quantità di acetone che invece fosse presente in piccole quantità. Il Ministero ha sottolineato che con la sua metodica è stato estratto tutto l'acetone materialmente possibile. E' stato inoltre riportato che alcune farmacie che preparavano i cocktail per Di Bella utilizzavano metodi di eliminazione dell'acetone assolutamente più drastici e distruttivi (come il calore) di quelli utilizzati dallo stabilimento statale, che potevano avere influenza negativa sulle caratteristiche dei farmaci somministrati.

Alle "giustificazioni" del Ministero, il gruppo Di Bella replicò a sua volta con una quantità enorme di dati: ma anche qui noto una assoluta mancanza di attinenza con i temi trattati. I dati sono tanti, chi vuole consultarli lo faccia, ma riporto un esempio. Per dimostrare che la quantità di 850 mg/l di acetone (cioè quella contenuta in alcune preparazioni criticate da Di Bella) sono altamente tossiche, viene riportato uno studio. Secondo Di Bella in questo studio si dimostrerebbe che già 41 mg/l di acetone abbiano una capacità tossica.
Il punto è che lo studio citato non dice per nulla quello che sostiene Di Bella ma considera i limiti "olfattori" dell'acetone, ne analizza cioè la percezione, da parte di lavoratori esposti a questa sostanza, di "odore di acetone" e stabilisce che già alla quantità di 41 mg/l si ha una percezione dell'odore. Non parla assolutamente di tossicità né di limiti nelle preparazioni farmaceutiche. Nelle repliche di Di Bella sono tanti gli studi "travisati" per ottenere qualche ragione nella disputa. Un comportamento poco trasparente ed ingiustificabile per degli scienziati che ricorda moltissimo i modi dei guaritori che abbiamo conosciuto in questi mesi: con la manipolazione dei risultati della letteratura scientifica si porta acqua al proprio mulino.
La vicenda dell'acetone sembra quindi relativamente importante. Probabilmente gli sperimentatori avrebbero dovuto puntualizzare anche gli aspetti minori della vicenda ma non vi è alcuna prova che l'acetone in generale sia particolarmente tossico o pericoloso, oppure che le quantità contenute come residuo di lavorazione potessero causare danni e che vi sia la possibilità di eliminare completamente dai flaconi ogni traccia di questa sostanza.
In ogni caso, nonostante le "critiche" a posteriori del gruppo Di Bella, la sperimentazione si concluse con dei risultati inequivocabili. Visto l'enorme risalto mediatico che aveva avuto la storia, il Ministero della Sanità italiano si premurò di diffondere con tutti i mezzi la conclusione della vicenda.
Vennero inoltre osservate in via complementare (anche se questo non rientrava negli scopi della sperimentazione) le curve di sopravvivenza dei pazienti sottoposti allo studio. Tutte rientravano nei parametri delle curve di sopravvivenza relative alle specifiche forme di tumore in assenza di trattamento: in poche parole quei pazienti non avevano avuto alcun beneficio né terapeutico né in termini di allungamento della sopravvivenza con MDB.
Le fasi della sperimentazione furono seguite dagli esperti dell'Istituto Superiore di Sanità e da un team etico di esperti internazionali che ne certificarono la correttezza ed i risultati.
In seguito alle successive rimostranze riguardanti alcuni aspetti della sperimentazione fu aperta un'inchiesta dal procuratore della repubblica di Torino, poi trasferita per competenza a Firenze ed archiviata in quanto non fu evidenziata alcuna irregolarità nei protocolli e nelle procedure. Il procuratore aggiunto di Firenze Ubaldo Nannucci definì "assolutamente inconsistente" l'ipotesi che i farmaci della sperimentazione potessero essere "imperfetti" ribadendo che nei protocolli del professore non c'erano prescrizioni sulla stabilità del prodotto.

Dal punto di vista scientifico, sia teorico che pratico quindi, la cura Di Bella non ha avuto alcun effetto sui malati di tumore, nemmeno modesto. In maniera analoga neppure il gruppo Di Bella è stato capace di offrire all'analisi della comunità scientifica alcun dato che facesse sospettare gli effetti positivi tanto reclamizzati, solo a parole.
Nonostante questo molte persone continuavano (e continuano) a rivolgersi ai Di Bella per curare il loro problema di salute con l'effetto collaterale di un notevole sacrificio economico ed un'illusoria speranza di efficacia.
Il metodo Di Bella, come ho già detto, è pubblicizzato e prescritto regolarmente anche oggi, nonostante tutto e nonostante ancora oggi nessuno sia stato in grado di dimostrare alcun effetto curativo del metodo, i seguaci del gruppo modenese sono ancora tanti. Mi hanno segnalato (ed ho notato anche personalmente) che esistono anche nel caso dei Di Bella, individui che frequentano forum dedicati al cancro con lo scopo di attirare nuovi pazienti descrivendo successi incredibili e guarigioni dovute al metodo che in realtà non hanno alcuna evidenza di essere reali.

Per farsi un'idea di quanti sostengano ancora questa pratica, nei giorni scorsi nei commenti del blog è apparsa un'interessante considerazione. Analizzando le donazioni del 5x1000 (la Fondazione Di Bella è un'associazione di volontariato) nel sito delle entrate sono state registrate:

2007: 669 donazioni (per circa 18.000 euro)
2008: 1045 donazioni (per circa 30.000 euro)
2009: 1185 donazioni (per circa 34.000 euro)

La fondazione non pubblica nel sito nè un suo bilancio nè l'impiego di queste somme di denaro.
Sono attuali anche le richieste di rimborso spese dallo stato da parte di chi si è sottoposto a questa cura ma questo è un argomento che risale già all'epoca della sperimentazione.
Furono diverse infatti le richieste di fornitura gratuita dei farmaci del MDB e si arrivò persino allo scontro in tribunale.
In particolare la pretura di Maglie (in provincia di Lecce) preparò un'inchiesta per decidere se fornire gratuitamente questi farmaci e richiese una perizia sulle cartelle cliniche di persone che si dicevano guarite o migliorate per merito del MDB.
Un collegio di periti esaminò queste cartelle e stabilì che visto "l'evidente effetto positivo" della cura ed il miglioramento sia dei sintomi che della sopravvivenza dei pazienti fosse necessario favorire il rimborso dei costi di quei farmaci.
La perizia analizza i casi pervenuti in pretura uno per uno e trae le sue conclusioni.
Le possiamo trarre anche noi, visto che abbiamo modo di leggere quelle pagine e le relative conclusioni. Lo faremo nella quarta ed ultima parte del dossier.

Faremo anche una piccola pausa, prima dell'articolo finale sulla vicenda tireremo un po' il fiato.

Pubblico intanto l'editoriale di Antonio Panti, presidente dell'ordine dei medici di Firenze, dedicato alla professoressa Eva Buiatti, epidemiologa di fama internazionale e persona squisita che tanto fu attaccata e denigrata per un'unica "colpa": aver definito non efficace il MDB. La professoressa infatti era responsabile dell'analisi delle cartelle cliniche presenti nell'archivio del professore Di Bella che non mostrò alcuna evidenza di efficacia del metodo. E' un resoconto (amaro) di cosa significò per l'Italia scientifica tutta la vicenda.

Alla prossima.

Tra credulità di massa e malafede di élite.

In occasione di un Convegno in memoria di Eva Buiatti, una collega che ha lasciato una profonda traccia nella comunità scientifica italiana per il suo valore professionale, il rigore etico, la grande umanità, Marco Geddes ha organizzato una serata in cui si è rievocato quell’incredibile anno in cui scoppiò, raggiunse il culmine e, infine, scomparve il caso della terapia Di Bella, una cura “per tutti i tumori”. Ringraziamo Marco che ha sintetizzato ottimamente l’enorme mole di materiale raccolto.

Abbiamo deciso di pubblicarlo sia in ricordo di Eva, che guidò la sperimentazione che dimostrò la fallacia, anzi la dannosità, della terapia Di Bella, sia perché siamo convinti che molti medici abbiano dimenticato la crisi che attraversò allora la medicina italiana e come la sperimentazione, voluta dal Ministro Rosy Bindi, strenua difenditrice della correttezza scientifica, abbia chiuso irrevocabilmente la vicenda dimostrando la falsità clinica e farmacologica della cura.

Forse la storia non è maestra di vita, ma una riflessione sui fatti non è inutile. E può insegnare qualcosa. Intanto sui meccanismi scatenanti di un bagno di irrazionalità in cui emergevano antiche diffidenze verso la scienza, un oscuro potere che congiurava per impedire a un vecchietto, buono e caro, di salvare il mondo. E le difficoltà dei medici, costretti a difendersi dalle accuse dei pazienti di voler negare loro una cura salvifica per chi sa quali inconfessabili interessi. E l’ignoranza dei mass media, acuita dal desiderio di scandalismo e di mettere finalmente in angolo professori e scienziati. E le fantasie popolari, alimentate da politici indecenti (la terapia Di Bella diventa di destra!) e da giornalisti indegni (soltanto uno ha dichiarato di pentirsi per quanti morti poteva aver causato consigliando dai teleschermi quella terapia!). E la deontologia di alcuni medici seguaci più di Mammona che di Ippocrate.

I medici tuttavia hanno di che recriminare. Le sperimentazioni sono tali se seguono regole precise;

la tecnologia dominante messa in pratica mediante rigorosi protocolli è arma vincente solo se accompagnata da un pari impegno umano e da un prendersi cura del paziente fino alla morte. La medicina non fa miracoli e ogni panacea è inganno; l’affidarsi a qualsiasi soluzione, anche la più illogica, è propria della condizione di chi soffre e dei suoi cari. Il medico non può ignorare che speranza e ragione non vanno d’accordo e spetta a lui tenerle insieme nell’interesse del paziente.

Molti si chiedono: potrebbe accadere di nuovo? Un episodio siffatto sarebbe stato impensabile riguardo a una malattia circolatoria, ma il cancro è tuttora una metafora delle sconfitte della medicina e uno stigma di morte. Il messaggio opposto, che molti tumori sono curabili, ormai sembra assimilato e ciò dovrebbe diminuire il rischio dell’esplosione di una nuova terapia miracolistica. Però, di recente abbiamo vissuto il clamore irragionevole e irrazionale sui casi Welby e Englaro: l’irrazionalità è sempre in agguato.

Antonio Panti

Note:

[1] E. Altomare: Medicine e Miracoli. Avverbi edizioni.


1) La cronaca: Storia di una cura alternativa
2) Forma e sostanza: l'atteggiamento e la scientificità
3) La sperimentazione: come fu sperimentato (è l'articolo in questa pagina)
4) Perizie e risultati: le conclusioni.

Dossier Di Bella: forma e sostanza (2)

Inizia così la seconda parte (prima parte qui) del dossier dedicato al caso Di Bella, clamoroso per certi punti di vista. Come ho scritto, ripeto che eviterò per quanto possibile i giudizi personali (che comunque potrò aggiungere eventualmente in sede di commento se il dibattito meriterà) perché è mio desiderio che sia il lettore stesso a farsi un'idea sul caso, a giungere alle conclusioni che riterrà più opportune ed a rispondere a qualche dubbio personale. In questa seconda parte discuterò di due aspetti della vicenda. Il primo è l'atteggiamento ed il comportamento del gruppo Di Bella, aspetto che inizialmente ha giocato tantissimo a favore del professore siciliano (l'aspetto mite, l'offerta libera richiesta per le visite, lo "status" di perseguitato) mentre negli ultimi anni decisamente contro il gruppo guidato dai figli che ne ha ereditato l'attività. Parlerò poi dell'aspetto forse più delicato ed importante a proposito di cure "alternative": l'efficacia. Una cura non scientifica funziona o no? Lo vedremo insieme. Intanto cerchiamo di capire cosa sia la " terapia Di Bella".

Metodo Di Bella, cos'è?

Il cosiddetto metodo Di Bella (MDB, cura Di Bella, multiterapia Di Bella, terapia biologica Di Bella, sono tutti sinonimi), è costituito da un insieme di farmaci e vitamine che, secondo le dichiarazioni di chi lo aveva inventato, era capace di curare i tumori maligni senza particolari effetti collaterali. Pochi sanno che oltre all'utilizzo come terapia anticancro il gruppo ora gestito dai figli di Di Bella afferma di poter curare anche altre malattie quali l'epatite C, la sclerosi multipla, il morbo di Parkinson ed il morbo di Crohn, oltre a malattie autoimmuni e neurologiche.

La composizione del MDB è spiegata nello stesso sito ufficiale curato dai figli del medico:

Il cocktail che compone questo metodo è composto da somatostatina (ormone che inibisce tra l'altro la produzione di GH, Growth Hormone ovvero ormone della crescita), inibitori della prolattina e degli estrogeni, melatonina (prolattina, estrogeni e melatonina sono ormoni), retinoidi, vitamina E, D3, vitamina C, calcio e chemioterapici.

Il razionale del MDB non è (come ho già detto) per nulla "folle" e per questo ho sempre avuto una curiosità particolare per questa storia, apparentemente diversa da quelle dei guaritori che tratto di solito; diciamo che l'intuizione di per sé ed in linea generale non è scorretta, ma sono gli effetti che fanno testo. Potremmo dire quindi che l'idea di base può avere alcune intuizioni teoricamente valide ma da questo all'applicazione sul vivente c'è davvero un abisso. Alcune delle sostanze che formano il cocktail hanno mostrato sia in via sperimentale, sia sull'uomo, una certa attività antitumorale per alcune forme di malattia. Il limite dell'idea è che non erano mai stati dimostrati effetti per "l'insieme" dei componenti e che anche per i singoli ingredienti l'effetto antitumorale è limitato, non vi era prova cioè che le sostanze assieme o singolarmente, avessero un particolare effetto contro i tumori e soprattutto contro tutti i tumori (ed altre malattie che indicava Di Bella). Una sostanza che potenzialmente possiede poteri antitumorali può non avere effetto all'atto pratico oppure può avere effetto solo in associazione ai chemioterapici, o ancora, ha un effetto molto lieve da sola e così via (e ciò è accaduto un'infinità di volte, è a questo che servono le ricerche scientifiche).

A quanto dichiarato a più riprese dai Di Bella, uno dei punti più importanti del metodo sarebbe l'inibizione dell'ormone della crescita (detto GH, Growth Hormone o somatotropina, è un ormone che stimola la crescita cellulare e quindi l'accrescimento fisico dell'organismo) tramite la somatostatina.

Tratto da: http://www.metododibella.org/it/fdb/impiegoOctreotide.do (sottolineature mie)

In vitro o in cavie, livelli elevati di questo ormone (che ha la capacità di far proliferare sia cellule normali che neoplastiche con la sua azione "mitogenica", in fondo è questa la sua funzione nell'uomo) sono stati capaci di produrre neoplasie e quindi un suo ruolo nella genesi e nella proliferazione dei tumori è stato ipotizzato da tempo, negli anni '70 si ipotizzò per esempio che questo ormone potesse avere un ruolo nella genesi di  tumori del sangue (come le leucemie), ipotesi poi smentita in studi successivi.
Studi epidemiologici e che hanno esaminato pazienti (anche pediatrici) ai quali veniva somministrato il GH a scopo terapeutico non hanno evidenziato alcun rischio di aumento dello sviluppo di tumori, nemmeno con livelli elevati di questa sostanza nel sangue. Vista la presenza di un lieve aumento di recidive in persone che erano già state affette da tumore, soprattutto di tipo intestinale, gli studi proseguono anche oggi. In ogni caso non vi è una netta evidenza che nell'uomo questo ormone possa intervenire in senso favorevole nello sviluppo dei tumori maligni. Una delle osservazioni iniziali riguardo questo "rischio" legato alla presenza di ormone GH è quella relativa agli individui affetti da acromegalia, una malattia caratterizzata proprio dall'importante aumento dei suoi livelli nel sangue: non presentano un'incidenza di tumori maligni più elevata rispetto alla popolazione generale. L'uso della somatostatina nella cura del cancro è stato prima ipotizzato e poi sperimentato negli anni passati. Sono stati osservati alcuni risultati nella cura di certe neoplasie del sistema nervoso ed in certi tipi di tumore chiamati "neuroendocrini" ma i risultati non sono mai stati eccezionali, così come altri esperimenti hanno mostrato assoluta inefficacia (sia nei riguardi della sopravvivenza che per la qualità di vita) della somatostatina nella cura di altri tipi di tumore. Non vi sono particolari evidenze di efficacia sull'uomo nemmeno per gli altri componenti del "cocktail" usati singolarmente.

Il razionale del MDB quindi non è assurdo. Alcune delle sostanze somministrate, infatti, intervengono (come abbiamo visto prima per la somatostatina) direttamente nei processi di differenziazione e crescita cellulare che è uno degli aspetti più duri da interpretare quando si parla di tumore. Gli estrogeni, la prolattina, la melatonina, hanno un ruolo nella crescita delle cellule, nelle loro divisioni e nella loro morte (detta apoptosi).

Stesso discorso per la somatostatina, che ha la capacità di regolare la crescita cellulare. Le vitamine contenute nel cocktail avrebbero invece lo scopo di rafforzare l'azione delle altre sostanze. Vi è anche la presenza di un chemioterapico (quasi sempre ciclofosfamide) già normalmente utilizzato in oncologia.

Quando per la prima volta sentii parlare di metodo Di Bella ricordo di esserne rimasto affascinato. Mi ero appena laureato e le spiegazioni che sentivo ai tempi in televisione non mi lasciavano indifferente: quella cura aveva un motivo di esistere, doveva essere sperimentata, certo, ma non si parlava di improbabili cure con il bicarbonato o con assurdi intrugli che invece ritroviamo oggi.

Ecco perché nella mia mente ho sempre conservato in un angolino il dubbio. Per questo studiare il metodo Di Bella è sempre stato un mio obiettivo e non ci sarei mai riuscito fino in fondo se non fossi stato spinto da alcuni di voi a scrivere questo articolo: approfondire e studiare un argomento dovrebbe servire proprio a questo, a portar luce sui propri dubbi.

A questo punto, visto che il metodo Di Bella prevede espressamente di non somministrare altri farmaci che non siano appartenenti a quelli previsti dal metodo stesso (chemioterapia compresa che anzi viene sconsigliata), si può capire come sia importante stabilire con certezza se affidarsi a questa presunta cura sia sicuro ed efficace e non invece un azzardato salto nel buio. 

Le statistiche

Qualsiasi ricerca, anche la più banale, deve condurre a delle conclusioni ed il modo migliore per estrarre dai numeri un risultato generale è compiere un calcolo statistico che non è un mero calcolo aritmetico ma deve analizzare diverse varianti. Nel caso della sperimentazione di un farmaco è bene valutare la sua efficacia nei vari tipi di tumore (un farmaco può essere efficacissimo nei confronti di un tipo di tumore e assolutamente inefficace in un altro), l'efficacia da solo o in associazione con altri farmaci (una sostanza può essere poco efficace da sola ma aumenta l'efficacia di un'altro), la sopravvivenza (un farmaco può rallentare il decorso della malattia di pochi mesi o di anni e bisogna confrontarlo quindi con gli altri farmaci a disposizione), la tossicità, eccetera. A questo serve la statistica. Una delle mancanze più importanti riguardo le medicine alternative (specie quelle che affermano di curare il cancro) è proprio il rilevamento statistico.

Nel caso del MDB la statistica non esiste. Non vi sono dati conservati sistematicamente e catalogati in maniera completa, non c’è puntuale presenza di eventuali cure effettuate in precedenza, il decorso ed il follow-up (cioè l’evoluzione della malattia successiva alla cura) analizzati per trarre delle conclusioni mancano, i numeri sono spesso "nudi e crudi" pertanto non è facile farsi un'idea d'insieme ma bisogna analizzare i casi singolarmente. Questa è una pecca gravissima che non può passare inosservata. Il problema si pone anche perché conservare dei dati non è un'impresa difficile. Oggi esistono i computer e basta catalogare ordinatamente tutti quei casi con i quali si è venuti a contatto per contare su una mole di numeri sufficiente a trarre delle conclusioni. L'unica statistica controllata disponibile è quella relativa alla sperimentazione nazionale.

Gli unici dati forniti dal gruppo Di Bella invece sono molto generici, spesso non fanno riferimento ad eventuali terapie effettuate prima della cura, altre volte non si conosce bene la storia del paziente. Si assiste spesso a dichiarazioni personali di ammalati non suffragate da documentazione.

Uno degli aspetti più significativi è che esistono casi definiti "risolti" o "migliorati" che non hanno nemmeno un esame istologico della neoplasia "curata" (e quindi non si ha nemmeno la certezza che un determinato paziente fosse affetto da tumore maligno).

Sulla incredibile mancanza di statistiche non è facile trovare una risposta che la giustifichi. Qualcosa ho trovato nel forum gestito dai figli del prof. Di Bella. A firma di uno di loro infatti, c'è la risposta ad un utente che chiede proprio se non sia il caso di catalogare e studiare statisticamente i presunti casi risolti:

In pratica la "raccolta dati" sarebbe impossibile perché manca il tempo per farlo e perché sarebbe inutile (testualmente "lascia il tempo che trova").

La risposta è palesemente evasiva.

Non avendo possibilità di studiare le statistiche non si ha quindi nemmeno una base sulla quale definire efficace o meritevole di approfondimento la cura del gruppo che propone il MDB. La cosa più eclatante è che senza statistiche nemmeno il gruppo Di Bella può parlare di "efficacia" o "risultati" : questi infatti non si misurano "a spanne" o per sensazioni ma in maniera precisa, più attendibile che si può.

Per avere quindi un'idea dei risultati della cura proposta dal professore Di Bella, mi sono basato sui documenti pubblici disponibili, sulla perizia effettuata da medici per il pretore di Maglie e sulle dichiarazioni degli esponenti del gruppo che propone la teoria.

Una delle fonti più abbondanti di documentazione (e più "attendibili" in quanto preparate dallo stesso staff Di Bella) è il sito dell'omonimo gruppo. Tra dichiarazioni di efficacia, attacchi alla medicina e spazio alle testimonianze, c'è anche qualche documento interessante.

Un insieme di studi ad esempio.

Troviamo elencate delle ricerche che, secondo il gruppo Di Bella, sarebbero "conferme scientifiche del potenziale antitumorale del MDB". Sono riportati alcuni studi dal 2003 al 2006.

Così vado a leggere queste ricerche per trovare queste presunte conferme che io consultando la letteratura scientifica non avevo trovato.

Devo dire che questo elenco ha poco a che fare con "il metodo Di Bella", anche qui mi sembra ci sia una forzatura, come inserire ricerche che ad esempio evidenziano il ruolo degli antiossidanti nella dieta per prevenire certi tumori (concetto ben conosciuto dalla medicina e pubblicizzato, oltretutto).

Inoltre, che bisogno avrebbe il Metodo Di Bella di una ricerca che sottolinea l'efficacia di alcune vitamine (tra le quali i carotenoidi) nella prevenzione del rischio di cancro polmonare e, soprattutto, cosa c'entra questo con le "conferme scientifiche del potenziale antitumorale del MDB"? Gli studi elencati infatti non confermano assolutamente il presunto potenziale del MDB ed in alcuni casi addirittura lo negano.

Il primo studio dice che non ci sono evidenze di effetto dei singoli componenti (ma anzi alcuni gravi effetti collaterali dei retinoidi) ; il secondo che sembra esserci un risultato benefico della dieta con sostanze antiossidanti (carotenoidi, flavonoidi, vitamina E) nella riduzione del rischio di cancro polmonare (e cosa c'entra la riduzione del rischio con la cura del cancro?) in uomini che fumano; il terzo parla di traumi genitali in pazienti trattati per tumore prostatico ed analizza il ruolo degli alimenti nel rischio e nella prevenzione dei tumori prostatici, e così gli altri. In uno studio si evidenzia che con un basso apporto di vitamine, gli effetti collaterali della chemioterapia sono più importanti, in un altro si studiano le vampate di calore in donne con precedente diagnosi di tumore mammario... ripeto: cosa c'entra tutto questo con le ricerche che "comprovano l'attività antitumorale di ogni singolo componente del MDB"?

Sono studi che sembrano cercati a caso: inserisci cancer, retinoids, beta carotene, in un motore di ricerca e copi/incolli tutto quello che appare, anche se non ha nessuna attinenza con l'argomento che vuoi trattare.

Uno studio che "comprova il potenziale antitumorale di ogni singolo componente del MDB" che invece...lo smentisce.

C'è anche un lavoro (lo studio originale è stato pubblicato in una rivista di basso "impact factor") sull'efficacia del MDB sui tumori polmonari. Le statistiche per questo tipo di tumore ci dicono che la sopravvivenza ad un anno dalla diagnosi è di circa il 35%.

Secondo lo studio di un medico che segue il metodo di Di Bella (effettuato su pochi casi in verità, 28)  invece, la sopravvivenza con l'applicazione della loro terapia ad un anno è di circa il 51% (sopravvivenza di 9,4 mesi in media per pazienti trattati con chemioterapia contro 12,9 per quelli dello studio). Il risultato sarebbe insomma un aumento di sopravvivenza di più di tre mesi in metà dei pazienti, utilizzando comunque sempre un chemioterapico, anche se a basse dosi. Un risultato che, seppur non del tutto negativo, di certo non può essere definito "eclatante" per efficacia soprattutto se andiamo avanti con il tempo e leggiamo la sopravvivenza a 2 anni dei pazienti curati con il MDB che, secondo questo documento, è stata del 21,1%. Come riferimento, si sappia che con le cure standard, abbiamo una sopravvivenza a 5 anni del 24,2% (per la classe IIIb di tumori polmonari), risultato quindi poco "evidente" (il MDB farebbe sopravvivere di meno e meno persone rispetto alle cure standard)  ma che al limite meriterebbe approfondimento.

Questioni di forma

Per quanto riguarda gli aspetti formali del gruppo Di Bella (esiste al mondo una sola associazione che può definirsi "riconosciuta" e che è rappresentata dai figli del defunto creatore del metodo) anche qui ho molti dubbi. Nel forum gestito dallo stesso gruppo, che a quanto pare è "moderato" direttamente da uno dei figli del professore, si leggono affermazioni assolutamente imbarazzanti. Si parla di "bufala delle vaccinazioni", si attaccano violentemente "Big Pharma", l'oncologia, la medicina ufficiale: si assiste cioè al campionario di argomentazioni tipiche del peggior complottismo internettiano ed anche questo non fa per niente bene alla causa. Ciò che su quelle pagine si afferma è senz’altro fuori da ogni ragionevolezza. Si legge spesso, ad esempio, della proibizione di assumere qualsiasi farmaco (anche banale, come gli antiacidi) che non faccia parte del cocktail Di Bella. Sono posizioni estremiste, ingiustificate, pericolose per la salute e tipiche di altre cure non scientifiche.

Nella home page del sito, inoltre, vengono riportate come notizie da "rassegna stampa" pagine tratte dai peggiori siti di disinformazione presenti su internet come "disinformazione.it" (per chi non lo conoscesse è uno dei siti più estremisti in fatto di complottismo, misteri, medicine alternative), che infatti è un marchio di inattendibilità, e questo lo posso affermare senza possibilità di smentita stupendomi contemporaneamente di ritrovarli come fonti ufficialmente citate dal gruppo Di Bella.

Perché una presunta terapia antitumorale "efficace" avrebbe quindi bisogno di ricorrere a questo tipo di appoggi? Che senso ha per una terapia che vorrebbe ricevere un riconoscimento scientifico, affiancarsi a personaggi e teorie che tutto sono tranne che scientifiche?

Anche i Di Bella utilizzano l'argomentazione del complotto per spiegare il disinteresse della medicina e dell'industria nei confronti della loro "scoperta".

Può essere interessante leggere parte di una risposta data da Adolfo Di Bella ad un utente che pone una domanda semplice e diretta che, riassunta, può essere: come mai le multinazionali rifiuterebbero una scoperta del genere che frutterebbe miliardi su miliardi e, soprattutto, chi gestisce queste industrie rifiuterebbe queste cure anche per se stesso e per i propri familiari? E' una domanda che mi pongo spesso anch'io quando appare l'ennesima terapia alternativa anticancro.

La risposta di Adolfo Di Bella (compare nel forum del sito ufficiale) è questa (sintesi):

Molti anni fa ci siamo posti queste domande, che ci lasciavano confusi per la difficoltà di trovare risposte convincenti. [...]. Una volta che si sia entrati a far parte di quei ristretti consessi che oggi governano il mondo, subentra una smania di onnipotenza, una sensazione di "invulnerabilità", che confinano con forme maniacali. Si crede cioè che il potere e l'impunità difendano da qualsasi male. Quando questo arriva, ci si riduce come Don Rodrigo quando scopre il primo bubbone: da potente si trasforma in uno dei tanti anonimi colpiti dalla malattia e, per mano del Griso di turno, finisce nel lazzaretto come un pezzente qualsiasi. La congrega esala sui singoli - uomini esclusivamente sotto il mero profilo biologico - e si fa quasi essere autonomo, mostruoso Moloch senza volto. Se una guerra atomica fino ad oggi si è evitata, questo lo si deve unicamente al fatto che anche i soci della confraternita ci andrebbero di mezzo. Ma il cancro non è che una eventualità, che si spera capiti sempre e solo agli altri. Qualcuno sa comunque che ha una possibilità e anche dove andarla a trovare. [...]

Adolfo Di Bella

Questi teoremi da complottista estremo non fanno per nulla bene all'"immagine" dei Di Bella, come non fanno bene gli insulti che rivolgono ripetutamente (con epiteti anche molto offensivi) nei confronti dei medici (chiamati in senso dispregiativo "laureati in medicina" e non "medici") agli oncologi ed a politici e giornalisti. Utilizzano termini pesanti come ciarlatani, avvoltoi, leccacu** e così via.

Sempre nel forum Di Bella è riportata la solita, falsa e manipolata notizia del 2.5% di efficacia della chemioterapia nei malati di tumore (è un "must" dei complottisti, ne ho parlato diverse volte) e così entriamo assolutamente nel tunnel della disinformazione più completa.

Per quanto riguarda le "pubblicazioni scientifiche" realizzate dallo stesso gruppo Di Bella, queste riguardano due studi pubblicati sulla rivista Neuroendocrinology Letter, dal bassissimo impact factor ("fattore di impatto" che è un valore che indica la "stima" di cui gode una rivista scientifica nel suo ambiente, più è citata in letteratura, più è alto il suo "impact factor", per Neuroendocrinology Letter qui fornisce uno 0.70, qui 1,05, per avere un metro di paragone Lancet ha 30,0, Nature 30.98, la più citata di neuroscienze oltre 20)  anche se Giuseppe Di Bella la definisce [min. 1:28] "una delle massime riviste internazionali" e ciò è evidentemente falso e che vede nell'editorial board diversi scienziati anche rispettati uniti a gente di discutibile valore scientifico compresi medici hameriani. Dello stesso comitato editoriale fa parte proprio Giuseppe Di Bella. Il valore accademico di queste pubblicazioni è quindi molto discutibile e sicuramente non di rilievo nel mondo accademico.

In queste ultime settimane poi, sono apparsi dei proclami molto curiosi: il gruppo Di Bella ha rilasciato delle dichiarazioni poi riportate dalla stampa e rimbalzate su internet circa un presunto "riconoscimento mondiale" del loro metodo. Un "comitato di scienziati" in un congresso di oncologia a Singapore avrebbe approvato e messo agli atti la terapia Di Bella, un riconoscimento prestigioso quindi e decisivo.

In realtà i Di Bella hanno ecceduto con l"'entusiasmo" raccontando una storia che può impressionare chi non è un "addetto ai lavori". Un congresso internazionale di oncologia è una buona occasione, per ogni scienziato che si occupi di questi argomenti, per presentare le sue idee (e per chi è presente di ascoltarle). Non c'è nessuna "approvazione" né "riconoscimento". E' vero che se un argomento presentato in un congresso risulta assolutamente incredibile è la stessa platea spesso a farlo notare o addirittura l'argomento non arriva mai alla "presentazione" congressuale (viene respinto al momento del controllo, quando esiste, da parte degli organizzatori), ma una relazione in un grosso congresso internazionale è talmente breve (nel caso di Singapore, Di Bella ha parlato 20 minuti) e "generale" che non è possibile approfondire se non successivamente, e non sappiamo nemmeno se Di Bella sia stato salutato con applausi o con i fischi, tanto può valere una cosa del genere. Diciamo che si tratta del modo più corretto per presentare un'idea in campo scientifico, non un implicito riconoscimento di "efficacia" o "attendibilità", come invece fanno trasparire i proclami apparsi in giro. A questo punto poi ci sarebbe da discutere su come sia possibile che un'idea terapeutica ritenuta vittima di un complotto dai suoi creatori possa apparire indisturbata in un congresso internazionale di medicina.

Striderebbe in questo senso anche la presenza del presidente di una multinazionale farmaceutica (collegata ad altre note aziende farmaceutiche) come moderatore della sessione che ha visto Di Bella discutere la sua idea. 

Per quanto riguarda la "messa agli atti" dichiarata dai Di Bella, qualsiasi professionista che partecipa a congressi scientifici sa che tutte le relazioni presenti nelle giornate vengono raccolte nei volumi degli atti congressuali e questo certo non fornisce un'approvazione ufficiale o un riconoscimento superiore rispetto alle altre relazioni. Ogni congresso ha gli "atti", che sono come un diario delle varie presentazioni tenute durante le riunioni, una sorta di "verbale" del congresso. Perché quindi spacciare questa notizia assolutamente normale in ambito medico come un fatto eccezionale e unico per l'occasione? Un medico (ed uno scienziato in generale) sa che la partecipazione ad un congresso e la pubblicazione negli atti relativi, è un avvenimento che non "approva" niente e non entra nel merito di uno studio. Personalmente ho avuto decine di studi pubblicati in atti congressuali, ma non per questo mi definisco un "luminare" della medicina o pubblico la notizia in tutti i siti web del mondo. D'altronde era stato lo stesso Di Bella (padre) a lamentarsi che le sue idee erano boicottate in quanto avevano eco "solo" nei congressi:

"le mie comunicazioni scientifiche le ho potute fare solo verbalmente o con dei poster; quindi suscitare soltanto qualche piccola reazione locale a parole o il piccolo riassunto che si manda ai congressi, che pochi o nessuno legge, e che si fanno nel volume e che servono ad altre attività e non a quelle scientifiche"

In poche parole il padre si lamentava di partecipare solo ai congressi medici mentre il figlio si vanta perchè ne ha frequentato uno. E' lo stesso Giuseppe Di Bella che conferma la partecipazione del padre a decine di congressi, perchè quindi questo avrebbe rappresentato qualcosa di differente?
Inoltre, perché sottolineare la partecipazione ad un congresso scientifico per poi prendere parte, non una ma più volte e senza pubblicizzarlo, ad un congresso di guaritori organizzato da una rivista di ufologia e che tratta argomenti assolutamente ciarlataneschi?

Intendiamoci: nessuno vieta di salire sul palco di tutti i congressi ufologici nel mondo, ma chi pretende di curare la gente da malattie gravi e chiede attenzione scientifica, partecipando a questi congressi dimostra parecchia superficialità, oltre a non rispettare i criteri scientifici attuali. Come si può pretendere attenzione dal mondo scientifico se l'attenzione si cerca in quello "fantascientifico"?

E perché lasciar diffondere mezze voci "gossip" per aggrapparsi ad una pseudoattendibilità con il più classico e grezzo ricorso al principio d'autorità?

L’efficacia

Per studiare l'efficacia di un nuovo farmaco bisogna analizzarne gli effetti su un numero attendibile di pazienti ed il primo passo nel caso del MDB fu quello di chiedere documentazione riguardo alle presunte guarigioni propagandate dal gruppo del medico modenese. Proprio all'inizio del clamore causato dal caso, siamo nel 1997, l'allora ministro della sanità Rosy Bindi rispondendo ad un'interrogazione parlamentare precisa di aver richiesto un adeguato numero di cartelle cliniche da studiare. Viene inviata la documentazione relativa ad un solo caso. Il 6 novembre 1997 la Bindi, partecipando ad una trasmissione televisiva (Moby Dick, condotta da Michele Santoro) precisa di aver fatto richiesta di almeno 100 cartelle da esaminare. La risposta di Di Bella, presente in collegamento è "non mi fido"[*1] e si arriva al 1998.
Un estenuante tira e molla, promesse e ritrattazioni (il professore annunciava la trasmissione delle cartelle ma poi non le inviava al ministero) con la forte pressione delle "associazioni di sostegno" a Di Bella che puntavano soprattutto alla cessione gratuita dei farmaci necessari alla cura (cosa che nel frattempo era avvenuta in molti casi dopo decisioni di varie preture). Furono tantissime ed estenuanti infine, le discussioni sulla possibilità di sperimentare la cura. Luigi Di Bella alla fine consente l'esame di tutte le cartelle cliniche presenti nel suo archivio: sono tutti i casi da lui trattati dagli anni '70 al 1997.
Vengono analizzate oltre 3000 cartelle cliniche, sono tutti i pazienti trattati, un'analisi retrospettiva.
Il risultato è scoraggiante, su 248 casi selezionati che avevano effettuato solo la cura, un solo paziente era ancora vivo dopo due anni dalla diagnosi di tumore.
La maggioranza dei casi descritti nelle cartelle erano assolutamente insignificanti (pazienti senza tumore, senza diagnosi o esami, alcuni curati con la medicina, altri che non avevano nemmeno iniziato il MDB).
Il dato fu ufficializzato dal ministero. Ma i Di Bella insistevano sul fatto che di casi guariti ne esistevano migliaia e che l'analisi era falsata.

Confronto stima di sopravvivenza con terapia standard (dal registro tumori ITACARE) e MDB per leucemia

Confronto stima sopravvivenza con terapia standard (registro tumori ITACARE) e MDB per tumori dell'età adulta (> 14 anni)

I casi pubblicati in riviste scientifiche forniti dal gruppo Di Bella sono pochissimi. Tutti gli altri presunti risultati non sono stati pubblicati in riviste, ma sono una serie di racconti e testimonianze aneddotiche o vengono pubblicati da altri medici. La quasi totalità delle ricerche, persino quelle provenienti direttamente dal gruppo Di Bella o da medici che applicano il MDB, non parla di "guarigione" o "remissione" della malattia, ma di miglioramento dei sintomi oppure di buona qualità di vita o, infine, di scarsi effetti collaterali. I dati scientifici a disposizione, insomma, vengono pubblicizzati dal gruppo Di Bella come "eclatanti" o evidenti quando in realtà sono molto confusi e non hanno assolutamente risultati brillanti che si percepiscono ascoltando le stesse dichiarazioni dei "dibelliani".

Un primo caso, ad esempio, descrive la remissione di tumore all'esofago.

Leggendo l'abstract (ossia il riassunto) dello studio relativo a questo caso, reperibile in rete, sembra capire che il MDB abbia guarito un tumore inoperabile senza l'intervento di altra terapia. Basta leggere il titolo dello studio:

Complete objective response of oesophageal squamocellular carcinoma to biological treatment.

(trad: Risposta oggettiva e completa di un carcinoma squamocellulare esofageo al trattamento biologico)

Controllando però lo studio completo, si scopre che il paziente aveva effettuato chemioterapia che già da sola aveva ridotto del 50% la massa tumorale.

Il paziente avrebbe poi sospeso la chemioterapia. Nello studio si parla di "progressione del cancro" poi di "inizio della terapia Di Bella" e quindi sono descritti una serie di lunghi esami che non mostrano alcuna presenza di masse tumorali o metastasi. Il "problema" è che mentre sono dichiarate e certificate le lesioni curate con la chemio e successivamente l'assenza di neoplasie, vi è un "buco" proprio al momento dell'inizio della cura Di Bella. E' scritto "progressione del tumore" ma non vi è descritto nessun esame che lo confermi né viene riportato alcun referto.

In poche parole in questo studio è descritto il caso di un paziente che ha effettuato chemioterapia (che ha ridotto del 50% un tumore inoperabile) e successivamente il MDB. Non si capisce quindi perché la successiva guarigione del paziente debba essere affidata alla cura Di Bella. Non solo questo non è scontato ma appare altamente probabile che gli effetti della chemioterapia si siano prolungati anche successivamente alla sua interruzione. E' un fenomeno frequente e conosciuto. Nella migliore delle ipotesi, quindi, il MDB avrebbe migliorato gli effetti della chemio, risultato che non ha nulla a che vedere con il titolo e le conclusioni dello studio. La risposta del trattamento Di Bella, non è come dice il titolo "oggettiva e completa" ma incompleta e non evidente.

Un secondo caso è un neuroblastoma in un bambino di 7 mesi che (dopo rifiuto di chemio e chirurgia) sparisce completamente. Questo caso è stato pubblicato in una rivista scientifica (anche se di bassissimo "impact factor") e sembra non avere (da quanto disponibile) particolari omissioni. Qualora venisse confermato, sarebbe una buona prova di efficacia.

Un altro caso (qui il .pdf) descritto sempre dai Di Bella (che mi risulta però non sia stato mai pubblicato in una rivista scientifica) parla di una remissione completa (scomparsa totale della malattia) di un carcinoma mammario. La paziente ha rifiutato chemioterapia ed intervento e si è sottoposta al MDB. Dopo 14 mesi viene diagnosticata la remissione della malattia. Anche in questo caso non vi è chiarezza nel decorso della malattia, nelle terapie effettuate dalla paziente e del follow-up.

In un ulteriore caso viene descritto un tumore mammario. La paziente affetta avrebbe rifiutato ogni trattamento (chirurgia, chemioterapia...) per affidarsi totalmente alle cure di Di Bella. Dopo il protocollo ogni lesione sembra scomparsa. Questo caso appare come credibile, almeno stando a quanto descritto, anche se esistono alcune incongruenze e non vi è nemmeno corrispondenza apparente tra le lesioni descritte e le immagini presentate.

Esistono poi una serie di studi che sono spesso citati come dimostrazioni di efficacia ma che in realtà descrivono un'assenza di effetti collaterali ed un buon effetto sui sintomi. Per esempio in un tumore polmonare avanzato non curato con chemioterapia, il metodo Di Bella ha migliorato in alcuni casi i sintomi e la capacità respiratoria, ma non ha guarito la malattia. La sopravvivenza inoltre non è stata superiore a quella ottenuta con i metodi standard. Anche qui, dunque, nessuna dimostrazione di particolare efficacia. Se il MDB ha ottenuto una sopravvivenza media di poco più di 3 mesi (95 giorni), i metodi tradizionali ne ottengono una di oltre 14 mesi (14,6 mesi, per l’esattezza) ma quando i sostenitori del MDB descrivono lo studio parlano di "grande successo della terapia". Stesso risultato in un altro studio: alla fine si ha una buona qualità di vita, scarsi effetti collaterali ma nessuna guarigione dalla malattia, ed anche in questo caso si tratta di un medico "dibelliano".

Questo non vuol dire che l'attuale trattamento standard del tumore polmonare avanzato sia ricco di successi, perché si tratta di una delle malattie più gravi e meno curabili, ma mentre la medicina ufficiale lo ammette, il gruppo Di Bella con gli stessi risultati (fallimento delle cure), non lo fa e parla, al contrario, di successo evidente.

Un esempio può essere un protocollo standard sperimentale con chemioterapici: farmaci ben accettati, scarsa tossicità ma nessuna guarigione nè prolungamento della sopravvivenza. In pratica gli stessi risultati di Di Bella ma conclusioni, negative, ammesse.

Vi sono poi ulteriori studi pubblicati da altri medici esterni o non collegati al gruppo Di Bella che hanno sperimentato la terapia anche in ospedali pubblici ed a loro dire con buoni risultati.

Tutti gli altri dati che ho trovato sono "racconti" che non hanno quasi mai un lieto fine. Sono centinaia le persone che hanno affermato di esperienze di loro cari che utilizzando la terapia Di Bella hanno avuto buoni effetti, tutti questi però sono purtroppo deceduti. Qualcuno ha detto che la cura "è iniziata troppo tardi" altri che "il corpo era ormai devastato dalla chemioterapia" ma delle guarigioni annunciate o dei miglioramenti evidenti dovuti esclusivamente a terapia con MDB non vi è traccia.

Tutto questo di fronte alla dichiarazione di "migliaia" di casi trattati (varie fonti dichiarano più di 20.000 pazienti trattati).

In realtà, per quello che abbiamo appena visto, siamo davanti ad un insuccesso del metodo Di Bella.

Casi pubblicati e descritti correttamente che fanno desumere un buon risultato del MDB sono rarissimi, si contano sulle dita di una mano.

Ho provato poi a studiare un lungo elenco di casi inseriti nel sito del gruppo Di Bella (ho scelto l'ultimo, del 2010, che è il primo della lista e poi ho controllato tutti gli altri; l'ultimo della lista lo riporto qui) a proposito di "rilevazioni statistiche non definitive" relative a tumori maligni mammari.

Si tratta di 76 casi. Sono un misto di tumori mammari di vario tipo, di diverso grado istologico e con decorso clinico differente. La maggioranza di questi hanno subìto trattamenti medici (intervento chirurgico, radioterapia o altro). Ho escluso quindi i casi sottoposti a questi interventi.

Nei casi rimanenti (ossia quelli che avrebbero effettuato solo il MDB) i dati sono assolutamente discordanti e confusi. Manca ad esempio un esame istologico che riveli il grado di malignità o non si hanno nemmeno notizie dei risultati o del tipo di tumore trattato.

Una schermata tratta dal sito dei Di Bella dei casi di cancro mammario trattati. Pallini rossi miei per evidenziare quelli che non avevano subìto alcun intervento

Se da quella tabella, quindi, estraiamo solo i casi trattati unicamente dal MDB (che nell'elenco sono indicati dalla lettera A), dai dati presentati (che, ripeto, sono a disposizione qui) si avrà:

4 Remissione parziale - assenza di esame istologico

2 Remissione completa - assenza di esame istologico

1 Stabilità - assenza di esame istologico

1 Remissione completa - presenza di esame istologico

1 Stabilità - presenza di esame istologico

3 Progressione - presenza di esame istologico

Questo può essere un esempio di quello che accadde durante l'analisi dell'archivio del prof. Di Bella. Su oltre tremila cartelle di pazienti trattati, ne furono selezionate solo 248 e tra questi UN solo paziente era sopravvissuto al momento del controllo.
In questo caso, su 76 pazienti solo 12 hanno effettuato il MDB e di questi solo 5 hanno un esame istologico. Di questi solo uno (ma non sappiamo per quanto tempo) presenta remissione della malattia.

Anche in questo caso, quindi, abbiamo risultati sconfortanti, l'evidenza non è quella di diverse guarigioni in 76 casi di tumore mammario ma di un insieme di dati disordinati, scorretti e fondamentalmente inutili per un'analisi accurata e non c'è nessuna evidenza di efficacia del MDB. Tra parentesi: come è possibile che un medico che si occupa di curare i tumori (e raccoglie i casi) non ha a disposizione nemmeno l'esame istologico della malattia? Anche questo dato è sconcertante.
E' fondamentale ricordare che il MDB prevede che non si effettui chemioterapia (considerata dannosa tanto da ritenerla colpevole dell'inefficacia del metodo, un motivo in più quindi per escludere dall'analisi delle sue banche dati i pazienti che l'hanno fatta), bisogna ricordarlo soprattutto quando sono inseriti dai Di Bella dei casi che invece l'hanno effettuata.

Studiando gli altri "casi clinici" si hanno le stesse incongruenze: nell'ultimo della lista, ad esempio, vengono analizzati 20 pazienti con linfoma non-hodgkin, escludendo quelli che avevano ricevuto altri trattamenti e quindi mantenendo solo quelli che hanno effettuato soltanto il MDB restano 4 pazienti e tutti hanno avuto una risposta parziale, valutata per un massimo di 3 mesi dall'inizio del MDB. Il numero di 4 pazienti non è naturalmente meritevole di attenzione e 3 mesi di follow-up (cioè di controlli al paziente successivi alla terapia) non sono per nulla attendibili.
Eppure le conclusioni dello studio recitano (sottolineatura mia):

L'associazione di ciclofosfamide, somatostatina, bromocriptina, retinoidi, melatonina e ACTH è ben tollerata ed efficace nel trattamento del NHL di basso grado ad uno stadio avanzato.

Lo chiedo a chi legge: una terapia che procura una risposta parziale in quattro casi su venti valutata dopo 3 mesi di cura, merita di essere definita "efficace"? Oggi la sopravvivenza a 5 anni da linfoma non-Hodgkin curato con chemio e radioterapia è del 55% circa.

Se davvero su migliaia di pazienti trattati si fosse ottenuto un successo solo su pochi pazienti e le loro storie sono (perché lo sono) oltretutto descritte male, a decorso incerto e poco chiare, quanta fiducia si potrebbe dare a questo metodo? Sperimentarlo sarebbe stato corretto o no?

Persino ferventi sostenitori del metodo che avevano fondato associazioni per pubblicizzare la cura non ce l'hanno fatta.

Un primo esame di questi dati farebbe quindi concludere che il MDB, da quello che è disponibile all'analisi clinica, non ha particolare efficacia nella cura dei tumori, almeno in senso generale.

Oltre all'analisi dei dati bene o male archiviati, ho provato a cercare riscontri nelle tante testimonianze aneddotiche (per quello che possono valere).

Ebbene, anche "giornalisticamente" non ho trovato nessuna evidenza di efficacia del MDB: morire "serenamente" a casa non vuol dire che una cura sia efficace, ma che, al massimo, non procura nessun effetto collaterale spiacevole, e la stragrande maggioranza delle persone che ho contattato in quanto riferivano effetti positivi del MDB su loro conoscenti, non hanno ottenuto nessuna guarigione, ma dalle loro parole si evince una morte serena dei loro cari.

Persino nel sito del gruppo Di Bella, dove esiste una pagina di testimonianze, non si hanno dati utili a capire l'andamento di una malattia, ma si legge un elenco di lettere, saluti, racconti più o meno completi ma sempre aneddotici. Non vi è follow-up: sono pubblicati addirittura messaggi di persone che dicono di stare meglio dopo qualche mese di cura (Di Bella) e la storia si ferma a questo. La stessa particolarità avevano ed hanno articoli di giornale dai toni entusiastici: "Di Bella mi ha salvato la vita" oppure "Sono guarito grazie alla cura Di Bella". Parole forti che possono dare la speranza (reale o illusoria) a chi soffre per una grave malattia. Ma andando ad analizzare i casi descritti come "successi eclatanti" non pare esserci nulla di così singolare. Ho richiesto tramite vari canali di ricevere casi migliorati o guariti avendo effettuato solo il MDB. Ne accennerò alla fine.

Fece molto scalpore il caso di un paziente che fu dichiarato guarito da medici "dibelliani" e finì con la sua storia sulle pagine di parecchi quotidiani. A gennaio 2006, giudicato inguaribile, si rivolge ad un medico che prescrive il MDB. Viene dichiarato guarito a lettere cubitali in diverse testate giornalistiche ma all'inizio del 2007 muore per la malattia.

Eppure anche questo caso viene descritto come "successo" della cura. Aneddoti e "gossip" sono l'opposto di ciò che dovrebbe essere fatto per diffondere una terapia scientifica e questo nel caso che stiamo esaminando non è un aspetto secondario, come in un convegno dei Di Bella quando una testimone sussurra che persino il presidente del consiglio italiano Silvio Berlusconi è "guarito con questa cura" e da Di Bella un ammiccante "io non so niente" sembra più uno sketch con colpo di scena finale che altro.

Questo tipo di "testimonianze di efficacia" lo abbiamo già conosciuto nel caso di altri alternativi (alcuni con testimonianze video che rafforzano il messaggio) ma come si è visto non è un video o un messaggio in un blog che può cambiare il corso della scienza.

Da quanto finora osservato non sembra quindi esserci particolare evidenza di efficacia di questo metodo alternativo di cura. Emergono altresì diverse imprecisioni e molti punti oscuri che aggiungono dubbi a quelli già emersi dall'analisi dei dati a disposizione in maniera "disordinata" in rete.
Ma all'inizio del 1998 fu deciso di sperimentare la cura e questo è il passo più importante (ma anche discutibile) della vicenda. Una prova sotto controllo di efficacia: questo serviva secondo i Di Bella e sicuramente a tutti noi.

Nella prossima parte del dossier parlerò proprio di questo, poi delle obiezioni che ebbe Di Bella riguardo la sperimentazione fallita (che fu definita "boicottata") e delle risposte fornite dalle autorità.

Alla prossima.


[*1] E. Altomare: Medicine & Miracoli (Avverbi edizioni)


Le altre parti degli articoli dedicati al "metodo Di Bella sono qui:

1) La cronaca: Storia di una cura alternativa
2) Forma e sostanza: l'atteggiamento e la scientificità (è l'articolo in questa pagina)
3) La sperimentazione: come fu sperimentato
4) Perizie e risultati: le conclusioni.