FAQ: Virus HPV, malattie e vaccino.

Quanti messaggi sulla puntata di ieri di Report dedicata al vaccino anti-HPV, ne parlo?

No, mi dispiace deludervi ma non posso "inseguire" tutte le sciocchezze diffuse dai media e poi avevo deciso per un periodo di "disintossicazione" dall'argomento vaccini, non voglio rischiare di stancarmi e quindi per un po' volevo metterlo da parte.
Purtroppo mi rendo conto che la televisione ha esigenze di "ascolto" più che di informazione e mi rendo allo stesso modo conto che una giornalista non può studiare in un mese ciò che io ho appreso in 20 anni. Però mi chiedo se anche un giornalista o un servizio pubblico, non si pongano delle domande, non si chiedano quanto possano pesare le loro parole.
Ho seguito anche una diretta video successiva alla tramissione (di oggi, giorno 18 aprile) nella quale il conduttore e la giornalista che ha realizzato il servizio cercavano di spiegare le loro ragioni. Quello che ho capito è che, probabilmente, sono veramente in buona fede, proprio non arrivano a capire non solo i particolari o le pieghe della ricerca scientifica ma nemmeno il ruolo che hanno le parole. Insistendo a dire di aver intervistato persone come il prof. Shoenfeld (che ha letteralmente inventato una sindrome di testa sua, non confermata mai da nessuno) o la dott.ssa Gatti (titolare di un laboratorio privato che si vanta di grandissimi risultati scientifici che a me non risultano), insistendo sulle parole delle ragazze intervistate o dei loro genitori (ignorando che non ci possiamo basare sulle parole di un singolo o sui racconti simil spionistici del tipo "il mio medico mi ha detto che il mio era un danno da vaccino ma non poteva metterlo per iscritto"). Non è stato intervistato un esperto, un virologo, solo una esponente dell'EMA (che ha parlato pochissimo e continuamente interrotta).
Che messaggio hanno lanciato? Un messaggio inutile. Dannoso.
Report soffre della malattia di tutti noi: l'ignoranza. Siamo totalmente privi di ogni infarinatura scientifica delle basi del ragionamento e della logica, costruiamo teoremi basandoci sul nulla, sul "si dice" o "sembra che", è uno scenario deprimente.

Io, da ginecologo che cura proprio queste malattie, so cosa significa tumore del collo dell'utero (tema di una complessità enorme) e so che non si può liquidare un argomento con tanta leggerezza e nemmeno diffondere paure e dubbi perché una ragazza "si sente vuota" dopo la vaccinazione. Ha provato la giornalista a chiedere come "si senta vuota" una ragazza che ha avuto un tumore del collo dell'utero?
Probabilmente no.
L'aspetto positivo della trasmissione è quello di aver evidenziato che bisogna pretendere maggiore trasparenza, sia riguardo gli eventi avversi dei vaccini che sulle autorità di controllo. La trasmissione è stata pessima per la noncuranza con la quale ha trattato l'argomento ma le autorità non aiutano né il cittadino né i medici a fare chiarezza, prima di tutto per loro che poi dovranno trasmetterla ai pazienti. Prendano atto, le istituzioni, che per evitare cadute disastrose come questa della RAI devono mettersi al lavoro, altrimenti il primo che decide che nei vaccini ci siano "polveri di alluminio" (cit.) lo dirà, in diretta nazionale.

Per cui, invece di smentire uno per uno tutti gli errori della trasmissione (alcuni veramente gravi), preferisco dare qualche notizia, probabilmente sarò più utile, a qualsiasi ragazza voglia informarsi.

Facciamo allora una serie di "FAQ" (domande frequenti), forse, invece di chiacchiere e polemiche, è quello che serve di più. Cominciamo? Via!

1) Cos'è l'HPV (Human Papilloma Virus)?

È un virus molto diffuso e resistente che esiste in diverse forme, chiamate ceppi, ognuna identificata con un numero. Alcuni di questi ceppi sono praticamente inoffensivi per l'uomo, altri possono causare vari tipi di lesioni, altri ancora causano lesioni gravi fino al tumore.

2) Che lesioni causa l'HPV?

Principalmente lesioni alla cute ed alle mucose. Sembra però coinvolto nella comparsa di alcuni tumori anche ad organi interni. Le lesioni possono essere poco importanti (come le verruche nella pelle), più serie (come i condilomi genitali e anali) o decisamente gravi (come il tumore del collo dell'utero, dell'ano, del pene e del retto, della laringe e faringe).

3) Come si curano le lesioni causate dal virus?

Come per la maggioranza delle malattie virali non c'è una cura definitiva, si prova a distruggerle. Per esempio con il laser o con l'elettrobisturi o con un intervento chirurgico vero e proprio. Spesso sono necessari interventi ripetuti per distruggere completamente queste lesioni.

4) Come si entra in contatto con il virus?

Il contagio è prevalentemente e quasi completamente per via sessuale.

5) Come si può prevenire il contagio?

Visto il tipo di contagio è molto difficile prevenire l'infezione da HPV ma esiste un vaccino che permette di ridurre di moltissimo i danni dell'infezione. Altri mezzi, come il Pap-test, sono capaci di rilevare la presenza di lesioni (quindi il virus ha già esercitato la sua azione di danno) anche molto iniziali. Per controllare la progressione della malattia si ricorre ad esami di approfondimento, primo tra tutti uno che si chiama "colposcopia", che consiste della visione ingrandita, tramite uno strumento apposito (colposcopio) del collo dell'utero.

6) Ogni quanto tempo bisogna controllarsi?

Se si decide di sottoporsi a Pap-test è bene farlo ogni tre anni. Se invece si fa il test* che rivela la presenza del virus si fa ogni cinque anni.

7) Quali sono i tipi di virus più pericolosi?

Esistono due ceppi ad alto rischio che causano molto spesso lesioni tumorali (nel collo dell'utero), sono i ceppi 16 e 18. Altri ceppi (come il 31 o 33 o il 35) possono causarle molto più raramente, altri ceppi sono a rischio bassissimo.

8) Cos'è il vaccino anti-HPV?

È un vaccino che contiene solo parte del virus (e quindi non può causare la malattia) che crea anticorpi per i ceppi più a rischio del virus, oggi è disponibile quello che previene il contagio di 9 ceppi del virus, la quali totalità delle lesioni possono quindi essere prevenute. Il vaccino è molto efficace e non ha mostrato particolari effetti collaterali. Possono vaccinarsi sia uomini che donne.

9) Se si è colpiti dal virus cosa succede?

Se il ceppo del virus è di quelli a basso rischio molto probabilmente non succederà nulla. Se invece è un ceppo ad alto rischio è probabile si sviluppi una lesione detta "precancerosa", questo perché, se trascurata e non controllata, potrebbe (ma in molti anni, anche decine) diventare persino un tumore maligno (il tumore del collo uterino). Nella maggioranza dei casi le lesioni "precancerose" regrediscono da sole grazie al nostro sistema immunitario. In alcuni casi invece progrediscono e, se diventano un tumore maligno, è necessaria l'asportazione del collo dell'utero ed in casi più avanzati anche l'asportazione dell'utero, delle ovaie e dei linfonodi più terapie come la chemioterapia (ed in alcuni casi la radioterapia). Si può capire come questo tipo di malattia sia particolarmente insidiosa in chi desidera una gravidanza.

10) Il vaccino è efficace?

Dagli studi emerge un'efficacia altissima ed una presenza di effetti collaterali in linea con gli altri tipi di vaccino (scarsi, spesso temporanei). Per ulteriori informazioni parlare con il proprio ginecologo o chiedere un colloquio in un consultorio.

Per completezza di informazione:

* Il test per rilevare la presenza del virus HPV è una sorta di Pap-test (quasi identico come procedura, tanto che si può fare in contemporanea) che, oltre a dirci se vi è il virus, ci dice anche a quale ceppo appartiene quello riscontrato, così da capire come e quando ripetere i controlli. Oggi lo offrono gratuitamente molte regioni, in altre sostituisce il classico Pap-test ed in ogni caso si può fare in quasi tutti i centri che offrono il Pap-test (anche privatamente).

- Se noto un evento avverso o un effetto collaterale da vaccino, come posso essere sicura di poterlo segnalare? Si hanno due possibilità: rivolgersi al proprio medico o segnalarlo personalmente, oggi è molto facile farlo (più sotto link a modulo di segnalazione).

- Gli uomini sono "portatori sani" del virus? No. Gli uomini, come le donne, hanno le manifestazioni della malattia, dai semplici condilomi ai tumori del pene e del retto.
- Il contagio è prevenuto dall'uso di preservativo? No.

Qui un documento (lungo ma molto esaustivo e divulgativo) sull'argomento.

La scheda di segnalazione eventi avversi che qualsiasi cittadino può compilare ed inviare (qui per gli operatori sanitari).

Nota: Le immagini che seguono possono impressionare le persone più sensibili. Non proseguire se credi possa essere il tuo caso.
Il collo dell'utero è la parte iniziale dell'utero, è grande circa 4-5 cm, ha una consistenza duro-elastica (toccandolo sembra la punta del naso) ed ha, al suo centro, un "buco" ("orifizio uterino esterno", che tramite un canale porta all'interno dell'utero) che è quello che lascia passare il ciclo mestruale e che si dilata per il parto.

Verruche cutanee (da HPV)

Condilomi dell'ano

Collo dell'utero normale (visione con colposcopio)

Collo dell'utero con lesione precancerosa (visione colposcopica), la parte biancastra è quella probabilmente colpita dal virus HPV.

Cancro del collo dell'utero (visione colposcopica)

Alla prossima.

Il vaccino, il gioco e la candela

[aggiornato dopo la pubblicazione iniziale]

Un vaccino è un farmaco che mediante vari meccanimi conferisce immunità, quindi protezione, più o meno efficace nei confronti di un agente patogeno, in parole povere serve a proteggere un individuo da malattie mortali o potenzialmente pericolose, di fronte a scarsi o nulli effetti collaterali. La vaccinazione inoltre protegge la comunità: più individui ad essa appartenenti sono vaccinati più bassa è la possibilità di diffondere la malattia che anzi può anche essere eradicata completamente all'interno di quel gruppo (si chiama immunità di gregge); chi non si vaccina quindi, mette in pericolo non solo la propria salute ma anche quella della comunità che frequenta.

I vaccini sono stati una delle invenzioni più geniali dell'umanità e probabilmente la loro introduzione è tra i responsabili dell'aumento dell'età media dell'uomo, del benessere diffuso delle nazioni ricche e della riduzione in numero di veri e propri drammi umani.

Attaccare il vaccino quindi, accusandolo di chissà quali tragedie o rischi è strumentale, stupido e spesso significa ignoranza o malafede di chi lo fa, basterebbe ascoltare i racconti dei nostri nonni per rendersi conto dell'importanza di questa pratica. Messi da parte i deliri degli antivaccinisti (che per quanto mi riguarda ho abbondantemente discusso), stavolta discuterò di un vaccino di "ultima generazione".

Alcuni vaccini non sono per tutti, per esempio quello anti influenzale è consigliato solo per certe categorie a rischio. L'influenza non è una malattia letale (anzi, è quasi sempre banale) ma può esserlo per alcuni individui (sì, ci sono persone morte per le conseguenze di una "banale" influenza, circa 8000 ogni anno in Italia) ed è a loro che si consiglia una protezione che per altri sarebbe eccessiva. Questo vale per tutti i farmaci: vanno presi quando servono.

Ma i vaccini servono tutti? Alcuni potrebbero essere abbandonati presto, come quello per la poliomielite che se ancora è tra quelli che si fanno è perchè esistono zone nelle quali la malattia è presente e fa vittime ma il loro uso comincia ad essere in discussione proprio per l'eradicazione della malattia in molte parti del mondo. C'è un altro vaccino che serve a difendersi da una malattia potenzialmente mortale.

Si tratta di una delle ultime scoperte in campo immunologico. In questo blog si parla di medicine alternative ma quando posso esprimo il mio parere anche su quelle "standard" e visto che spesso si è discusso di vaccini, questo argomento non è del tutto fuori tema.

Capisco che la mia conclusione possa suonare "scioccante" per qualcuno ma va letta come sempre per quello che è: la mia opinione.

Chi avesse argomenti contrari è libero di esporli portando dati scientifici da confrontare.

Sto parlando della vaccinazione anti-HPV, pubblicizzata pure come vaccinazione contro il cancro del collo dell'utero. Primo grosso errore: la vaccinazione anti-HPV previene il virus HPV, non il cancro del collo uterino.

Cerco intanto di riassumere qualche nozione scusandomi per l'inevitabile lunghezza del post, leggetelo con calma, ho cercato di essere comprensibile e lineare. Mi farò perdonare con un prossimo articolo brevissimo e "leggero".

Esiste un tumore che per anni ha mietuto milioni di vittime nel mondo. Tra le donne, perchè questo tumore è quello del collo uterino, per la precisione ed in termini tecnici, il cervicocarcinoma (o carcinoma della cervice uterina).

Questo tipo di malattia era talmente diffuso che rappresentava una delle prime cause di morte per le persone di sesso femminile.
Poi la svolta. Uno scienziato di origine greca, Georgios Papanicolau, scopre che con un semplice test, si sarebbe potuto prevenire questo tumore identificandolo nelle sue fasi iniziali e quindi distruggerlo in tempo. La scoperta fu tanto banale quanto geniale ed il test prese il nome del suo scopritore, test di Papanicolau o Pap-Test.

Fu una rivoluzione.

In pochissimi anni i casi di tumore del collo dell'utero subirono un tracollo verticale. Da vero e proprio terrore di tutte le donne, con il tempo il tumore cominciò a diventare meno frequente, poi raro, fino ad oggi, quando rappresenta uno dei tumori femminili con meno incidenza (nel 2006 circa il 5% dei tumori femminili) e più curabili (oltre il 60% di sopravvivenza a 5 anni). Il rischio di morire per tumore della cervice uterina (sinonimi di cervice uterina sono portio uterina e collo dell'utero, quest'ultimo meno corretto) è dello 0,8 per mille.

In Italia circa 3500 casi (dalle fasi iniziali a quelle più gravi) ogni anno.

Attorno al 1990, l'analisi di centinaia di migliaia di campioni di tumore del collo dell'utero scoprì un dato interessante: praticamente tutti i tumori vedevano la presenza di un virus, quello del Papilloma umano (HPV= Human Papilloma Virus), lo stesso che provoca per esempio le verruche della pelle.

Questo fece concludere che il virus HPV fosse la causa (nel 99,7%) del tumore del collo uterino.

Anche questa fu una rivoluzione: scoprire la causa di un tumore è un passo da gigante per la medicina.

Non tutti i "ceppi" (i tipi, cioè, nel caso dell'HPV sono decine) di HPV (che vengono identificati con un numero) possono causare tumori maligni e così si studiarono quelli più pericolosi.

Ceppi ad alto rischio di malignità sono per esempio i ceppi 16, 18, 31, 33, 35  (ma c'è evidenza che solo il 16 sia sempre e sicuramente cancerogeno) ma anche altri hanno un certo rischio di causare tumore maligno (come il 45, il 51, il 52, ed altri). Tanti altri ceppi di HPV sono considerati innocui.

La maggioranza dei tumori del collo uterino in fase iniziale o poco avanzata regrediscono spontaneamente, quelli più avanzati invece non regrediscono quasi mai.

Riuscire quindi a scoprire un tumore in fase molto iniziale con il Pap-test e poi capire che tipo di HPV lo ha causato può essere fondamentale. In base a questi dati il medico può decidere di asportare il tumore superficialmente, di essere molto più aggressivo asportando anche tutto l'utero o di assumere una condotta di attesa (con controlli serrati) nella speranza che tutto regredisca (speranza come detto giustificata).

Se ci sono dubbi esistono altri esami (colposcopia, per esempio) che possono identificare e permettere di curare alcuni tumori.

Con tutti questi mezzi il tumore al collo dell'utero avanzato è diventato una rarità, colpisce ancora, ma quasi sempre persone molto anziane che non si sottopongono a controlli o più giovani che non hanno mai fatto un controllo ginecologico o un Pap-Test.
Mai come in questo caso la prevenzione è fondamentale e lo ha dimostrato.

Poi la nuova scoperta (e torniamo all'argomento iniziale). Un vaccino contro l'HPV. Immunizzandoci nei confronti del virus che causa il tumore potremmo avere una protezione ancora più efficace. Non per niente questo vaccino è pubblicizzato come "vaccino contro il tumore" anche se in realtà lo è contro il virus che lo causa. Il vaccino in questione è quindi preventivo (previene la malattia) non terapeutico (non cura cioè la malattia) anche se si sta studiando un tipo di vaccino che sembra avere capacità curative.

Per avere effetto c'è (o meglio c'era) un requisito fondamentale: è inutile vaccinarsi se si è già entrati in contatto con il virus. Questo vuol dire che visto che il virus si trasmette per via sessuale è bene vaccinarsi prima dell'inizio della vita sessuale. E' stata scelta l'età di 12 anni. Ma ultimamente la casa farmaceutica sta estendendo l'indicazione alla vaccinazione anche a donne di età superiore, fino ai 40 anni ed oltre, questo perchè sembrerebbe esserci l'evidenza (che a me "così evidente" non risulta dai dati consultati in letteratura) che vi sia anche una certa protezione per lesioni da HPV anche in donne che sono già venute a contatto con il virus durante la loro vita.
Le linee guida ministeriali consigliano la vaccinazione all'età di 12 anni e molte regioni hanno offerto a prezzi accettabili o addirittura gratuitamente la vaccinazione a tutti gli individui di sesso femminile di questa età. L'obiettivo sarebbe quello di vaccinare quanta più popolazione simile cercando di diminuire se non azzerare, il rischio di trasmissione del virus e quindi il rischio di contrarre il tumore del collo dell'utero.

Nei mesi successivi alla sua commercializzazione l'eco dell'introduzione di questo farmaco fu accompagnata dai soliti stupidi proclami allarmistici (morti da vaccino, effetti collaterali tremendi...). Naturalmente come spesso capita, i proclami allarmistici non avevano nessuna ragione di esistere, gli effetti collaterali registrati dopo questa vaccinazione non sono stati più numerosi di quelli conosciuti per altri vaccini e non si sono avuti effetti collaterali particolarmente gravi o allarmanti. Sia i documenti delle aziende produttrici che i dati a disposizione degli enti di controllo internazionali non hanno mai mostrato un'incidenza di effetti collaterali particolarmente preoccupante.

Tutte le notizie di effetti terribili ed invalidanti superiori a quelli previsti per il farmaco sono stati diffusi da siti inattendibili e da gente senza alcun titolo per parlare di medicina.

Chi si è vaccinata o ha fatto vaccinare le proprie figlie può stare quindi più che tranquilla: non corre alcun rischio particolare ed ha molte meno possibilità di altre donne di contrarre un'infezione da HPV e quindi potenzialmente una malattia altamente rischiosa. Il rischio di effetti collaterali è stato calcolato come 0,1% ed in più il 98%  degli effetti collaterali sono banali (irritazione, prurito, arrossamenti locali...).

Ma la vaccinazione anti-HPV di massa è utile? Vaccinare quante più dodicenni fosse possibile è una scelta logica?

Il gioco vale la candela insomma?

No, a quanto pare.

Il vaccino non protegge contro tutti i ceppi pericolosi (che causano il cancro) dell'HPV. La prima formulazione protegge nei confronti dei ceppi 16 e 18, l'ultima, quadrivalente, ai primi due ha aggiunto i ceppi 6 ed 11.

Questo vuol dire che se si è immunizzati contro i ceppi più frequenti di HPV non lo si è per nulla nei confronti di tutti gli altri (anche se sembra diminuita con la vaccinazione l'incidenza di lesioni da virus HPV di altri ceppi per i quali non si è stati vaccinati).

Non solo.

Proprio l'assenza di protezione nei confronti di altri ceppi pericolosi del virus, rende consigliabile in ogni caso l'effettuazione periodica del Pap-test.

Ciò significa che nelle abitudini delle donne il Pap-test deve rimanere un esame da effettuare a prescindere dalla vaccinazione e visto che se una donna effettua gli esami previsti per lo screening, la possibilità di arrivare ad avere un tumore del collo dell'utero in fase avanzata ed incurabile è praticamente nulla, il vantaggio della vaccinazione a questo punto è minimo, bassissimo.

Questa non è solo una considerazione logica ma è basata anche sugli studi che hanno mostrato che questo vaccino valesse la pena di esistere.
Il primo studio effettuato (chiamato FUTURE I), ha analizzato 2723 donne vaccinate e 2732 che hanno ricevuto un placebo (studio in doppio cieco).

Il vaccino è stato efficace nel 100% dei casi (nessuna delle donne vaccinate ha contratto un'infezione da HPV o una lesione tumorale), non per tutti i tipi di HPV ma possiamo considerarlo praticamente efficace in un numero altissimo di casi.
Ma si rileva che nel gruppo che ha eseguito il placebo, su 2732 donne solo 60 hanno avuto una lesione da HPV (di qualsiasi grado, dal più lieve al più grave). Se volessi fare l'avvocato del diavolo potrei avanzare l'ipotesi che su in 60 donne (su oltre 2000) che hanno sviluppato lesioni precancerose, solo poche di loro (10-11?) correrebbero il rischio di sviluppare un tumore e questo succederebbe solo se le stesse non si sottoponessero a controlli nel tempo.
Troppo complicato?

Provo allora a spiegare brevemente lo sviluppo del tumore del collo dell'utero.

Le lesioni da tumore cervicale, (non invasivi, quindi ancora superficiali) si identificano con la sigla CIN (=Cervical Intraepitelial Neoplasia) e secondo il grado di diffusione nei tessuti (e quindi di gravità) si dividono in tre classi, CIN I, CIN II e CIN III.

La CIN I è il grado meno grave, richiede controlli ma non viene effettuata alcuna terapia particolare. La CIN II è un grado intermedio, c'è chi preferisce "distruggere" la lesione per precauzione e chi invece preferisce un atteggiamento meno aggressivo tenendo una condotta di attesa vigile con controlli continui. La CIN III è il grado di tumore del collo dell'utero (superficiale) più grave. In questo caso è necessaria la terapia. Si asporta la lesione con un intervento che si chiama "conizzazione". Oltre questi "gradi" di tumore si parla del pericoloso tumore invasivo che però ha tutta un'altra evoluzione che non interessa ai fini di questo articolo.

La CIN I e II spesso regrediscono spontaneamente (in rari casi progrediscono), per questo è bene effettuare controlli frequenti. La CIN III tende a progredire. La progressione eventuale delle forme CIN I e II è molto lenta, anni, spesso decenni. Non per niente, come detto, ai giorni nostri (e questa è una vittoria della medicina preventiva) i tumori dell collo uterino si diagnosticano spessissimo in donne che non hanno mai effettuato un controllo o che lo fanno molto raramente. Un Pap-test ogni 2 anni è più che sufficiente a controllare il proprio stato di salute.

I dati dello studio FUTURE I sono tantissimi ma per semplificare consideriamo il conteggio dei casi di lesioni tumorali causate da qualsiasi ceppo di HPV anche quelli per i quali il vaccino non protegge direttamente (perchè nello studio c'è anche l'analisi per lesioni causate da ciascun ceppo virale), abbiamo così su circa 2720 donne:

CIN I:  277 casi nel gruppo trattato con vaccino, 363 in quello trattato con placebo.
CIN II: 102 casi nel gruppo trattato con vaccino, 116 in quello trattato con placebo.
CIN III:  29  casi nel gruppo trattato con vaccino, 72 in quello trattato con placebo.

Mi sembra abbastanza evidente che pur se sicuramente efficace ed utile non si possa parlare di "sconfitta" del tumore del collo dell'utero. L'analisi statistica sembra dare ragione a questo aspetto della vicenda.

Se è vero che il vaccino è efficace praticamente nel 100% dei casi, non si può dire che la sua efficacia significhi la sconfitta della malattia, si tratta della sottile differenza tra efficacia ed efficienza. Una conferma in questo senso specifico proviene da altri dati, quelli complicati e numerosi del rapporto  (cfr pag 66, table 36) che la casa produttrice ha fornito alla FDA (l'organismo che negli USA approva i farmaci) in uno dei protocolli sperimentati per esempio, si legge:

5301 casi di individui vaccinati:
0 hanno contratto CIN II
0 CIN III
0 Carcinoma in situ
0 Cancro invasivo

Su 5258 casi di individui che hanno assunto placebo:
15 hanno contratto CIN II
15 CIN III
1 Carcinoma in situ
0 Cancro invasivo

Ricordo che la CIN II non è considerata incurabile (se è per questo non lo è nemmeno la CIN III) nè cancro avanzato.
Non emergono comunque particolari effetti collaterali o eventi avversi gravi in maniera significativa e gli effetti collaterali sono stati simili tra il gruppo vaccinato e quello placebo. Come si vede quindi efficacia altissima ma convenienza (e sappiamo che la vaccinazione ha un significato economico e sociale elevatissimo, molte vaccinazioni hanno più significato sociale che sanitario) molto limitata.
I dati che abbiamo visto riguardano le infezioni da HPV "pericolose" (quelle causate dai ceppi oncogeni) mentre se si analizzano i risultati della vaccinazione su tutti i tipi di infezione (quindi da HPV di qualsiasi ceppo), l'efficacia scende fino al 20% (dal rapporto FDA, pag 18). Questo aspetto è relativamente "eclatante" visto che il vaccino protegge ufficialmente solo dai ceppi dichiarati quindi non va contro le indicazioni del farmaco nè avrebbe dovuto garantire una protezione maggiore.

Con questi dati è chiaro che una donna, seppur vaccinata, non può sentirsi assolutamente protetta e deve necessariamente continuare ad effettuare i programmi di controllo e screening.
Vi è anzi il pericolo che donne vaccinate, sentendosi protette dalla vaccinazione, sottostimino il pericolo e abbandonino i controlli diventando potenzialmente a rischio (si chiama "effetto airbag", la sensazione di sentirsi protetti).

Che il vaccino sia efficace questo è fuor di dubbio, chi si vaccina ha un rischio praticamente nullo di essere infettato dal virus, ultimamente si è scoperto che la sua efficacia proviene da diversi effetti, non solo quelli legati all'immunità che procura la vaccinazione ma anche da effetti che agiscono direttamente sulla cellula tumorale distruggendola. Non è questo quindi che è in discussione ma se valga la pena vaccinare la popolazione in massa per una patologia prevenibile in maniera molto più economica, senza alcun rischio e disponibilissima (nei paesi sufficientemente civilizzati).

Certamente possono essere identificate delle categorie particolari anche in questo caso. Donne che hanno frequenti rapporti sessuali con partner diversi (il rischio di contrarre infezione da HPV e di un prolungamento della sua azione "oncogenica" in questo caso è più elevato), donne che hanno rapporti con partner affetti da infezione HPV o con gravi immunodeficienze. Queste donne sono molto più a rischio delle altre ed il gioco, nel loro caso, potrebbe valere il vaccino. Un'altra categoria può essere quella di chi ha familiarità (diretta, quindi madre o sorella) per "displasia" del collo dell'utero, anche se la familiarità per questo tipo di tumore aumenta di pochissimo il rischio e non sembra uno dei fattori più importanti da osservare nella prevenzione della malattia. Si tratta quindi di categorie "a rischio" molto aleatorie se non indeterminabili. Altro caso nel quale la vaccinazione a tappeto potrebbe essere utile è quello relativo ai paesi in via di sviluppo (centro africani, India, per esempio) nei quali il cancro cervicale è ancora un killer che fa paura ed i programmi di prevenzione e screening praticamente non esistono. Si sa per esempio che nei paesi nei quali è diffuso il Pap-test la riduzione di mortalità per cancro cervicale è altissima (in Islanda l'80% della popolazione femminile è coperta dallo screening e la mortalità da cancro cervicale si è ridotta dell'80% in 20 anni), in quelli con copertura bassa la mortalità è ancora elevata (in Norvegia solo il 3% della popolazione femminile è coperta dallo screening e la mortalità si è ridotta del 10%). Ancora, esistono alcuni paesi (asiatici in particolare) nei quali la mortalità per tumori genitali maschili è elevata (in Italia il tumore del pene non raggiunge un'incidenza dell'1%, in certi paesi è del 10%).

In tutti gli altri casi, se una donna esegue con diligenza i dovuti controlli (visita ginecologica ogni anno con Pap-test ed eventuale colposcopia) può essere sufficientemente sicura di identificare eventuali lesioni pericolose che restano nella stragrande maggioranza dei casi curabilissime senza alcuna conseguenza particolare. C'è da notare poi che oggi è possibile (praticamente in qualsiasi struttura sanitaria) la "tipizzazione" del virus. In pratica se ad un individuo viene diagnosticata una lesione da HPV (la più tipica sono i "condilomi") esiste la possibilità di scoprire da quale ceppo del virus è stata causata, comportandosi di conseguenza (con attesa e controlli in caso di ceppo "non pericoloso", con più aggressività in caso di ceppo oncogeno).

Nelle ultime settimane inoltre, le indicazioni per la vaccinazione anti-HPV sono state estese per i tumori di altre parti dell'apparato genitale femminile e per quello maschile, per poi includere anche i tumori ad ano, faringe, laringe (tutti tumori che possono avere l'HPV come causa). Uno studio recente pubblicato su Lancet propone qualche numero proprio a proposito dell'infezione da HPV nell'uomo (l'incidenza di infezione da qualsiasi ceppo di HPV è del 38,4 per mille ogni mese) rendendo dei dati disponibili per studiare se possa essere conveniente vaccinare anche gli uomini .
Prima di scrivere questo articolo ho comunque partecipato ad un incontro organizzato dall'azienda produttrice del farmaco, così da ascoltare "l'altra campana" e porre eventuali domande. Anche dopo l'incontro non ho cambiato idea, i dati forniti sono stati quelli che già conoscevo ed alla mia obiezione (dallo studio FUTURE I emergeva che donne già venute a contatto con il virus e vaccinate, non erano protette da lesioni pretumorali più di donne non vaccinate) l'azienda ha risposto che "non le risulta questo dato", strano visto che lo studio era finanziato proprio dalla stessa azienda. Ho partecipato anche ad un corso di aggiornamento dove si è discusso proprio di questo argomento e di fronte alle mie perplessità (che ho discusso informalmente con un gruppo di colleghi, una ricercatrice che si occupa di HPV ed un cattedratico straniero che ha parlato della vaccinazione) l'unico argomento (molto debole e fallace) che alla fine è stato contrapposto dai miei interlocutori è stato: "se non fa male perchè dovrei rifiutare la vaccinazione?". La ricercatrice, biologa e virologa, alla fine della discussione mi ha dato ragione.
Lo sottolinea anche l'AIFA (Agenzia italiana del farmaco): a proposito di tumore del collo uterino il Pap test resta lo strumento principale di prevenzione.

Ecco quindi che considero questa vaccinazione fondamentalmente eccessiva (in un individuo che segue le previste procedure di controllo della salute) se non dispendiosa dal punto di vista socio sanitario.
Da segnalare che la televisione svizzera ha realizzato un servizio sul vaccino anti-HPV, in generale mediocre, pecca per il taglio poco "giornalistico e molto sensazionalistico" condito da musiche angoscianti e thriller che in certi contesti non sono proprio consigliabili e fondamentalmente in alcuni punti (per esempio quello relativo all'"efficacia del 20%") è poco accurato ed interpreta male di dati disponibili.

Si tratta di un argomento dibattuto (anche animatamente) nel mio ambiente e le voci "scettiche" sono in minoranza, in questo contesto (qui nel blog intendo) mi sono limitato a fornire un'idea generale e divulgativa della vicenda ma la discussione prosegue in altri contesti, quelli scientifici nei quali altri aspetti molto più complicati e poco comprensibili ai non addetti ai lavori, possono spiegare i particolari della vicenda. Il dibattito nella comunità scientifica è ancora aperto ma se c'è un punto sul quale quasi tutti convergono è che la voce che questo sia un vaccino "contro il cancro" non è scientifica ma esclusivamente commerciale: pubblicità. E' corretto invece affermare che si tratta di un'ottima scoperta, un'eccellente protezione contro il virus e che non sono evidenti particolari effetti collaterali.

In casi come questo quindi la parola prevenzione assume un significato decisivo, tra vaccino ed educazione sanitaria propendo decisamente per la seconda. Se c'è invece un messaggio che sarebbe importante diffondere potrebbe essere legato alla scarsa (per non dire nulla) abitudine dei maschi di sottoporsi a controlli di tipo andrologico. Mentre la donna per abitudine e cultura si reca spesso dal ginecologo, l'uomo lo fa molto più raramente e spesso solo quando presenta sintomi gravi o molto fastidiosi.
Ricordo che anche per l'uomo un controllo agli organi genitali (che non è per nulla fastidioso nè doloroso) protegge egli stesso e la/le sua/sue partner da malattie potenzialmente mortali.

...se qualcuno quindi vuole combattere con i fatti il condizionamento delle cause farmaceutiche cominci prenotando una visita al consultorio o all'ospedale più vicino, in cinque minuti, al costo di un ticket (anche gratis nelle regioni che offrono il servizio di screening gratuito) non troppo elevato e con un esame indolore, semplice ed effettuabile praticamente dovunque, si può prevenire il tumore. Persino se arriviamo in ritardo (meglio di no, si rischia di arrivare troppo in ritardo...) abbiamo tante armi che oggi rendono il tumore del collo dell'utero, diagnosticato in tempo, assolutamente curabile.

Ne vale la pena.

Alla prossima.

Aggiornamento.

Questo articolo è datato. Nel frattempo sono usciti nuovi studi che esaminano la sicurezza e l'efficacia di questo vaccino, ne sono usciti alcuni che ne analizzano il bilancio costi/benefici, la convenienza economica e le nuove formulazioni del vaccino proteggono da più ceppi del virus.
Questo non ha modificato integralmente la mia opinione, anche se attualmente l'ho rivista in senso molto più "morbido". Qui un commento che chiarisce meglio perché ho cambiato parzialmente opinione:

1) Oggi il vaccino anti-HPV protegge da 9 ceppi e non più dai 2 iniziali, quindi copre molti più casi di potenziale tumore.
2) Sono usciti studi che valutano il vantaggio "economico" di questa vaccinazione. Sembra ci sia, anche se sembra evidente che il vantaggio è relativo al prezzo della vaccinazione, dove costa poco conviene, dove è cara no. Da noi è carissima.
3) Dove hanno fatto una buona percentuale di vaccinazioni i casi di displasia della portio (lesione pre tumorale) sono crollati clamorosamente.

Alla luce di questi nuovi dati, direi che potremmo essere sulla buona strada per ottenere una vaccinazione conveniente ma fino a quando il vaccino costerà centinaia di euro (fino a 700 euro per ciclo completo) spenderei gli stessi soldi per convincere le donne ad eseguire il Pap-test (al limite la tipizzazione virale), procedura economica, indolore, semplicissima, senza effetti collaterali ed efficace.

La cura del cancro oggi: un medico al lavoro

Abbiamo visto come si curava il cancro nella metà del 1800. Di passi avanti ne sono stati fatti. L'invenzione dell'anestesia, degli antibiotici, la chirurgia più sicura, gli esami diagnostici accuratissimi (oggi siamo a livelli inimaginabili fino a 20 anni addietro...), permettono alla medicina di curare una malattia inguaribile come il cancro.

Le neoplasie maligne, lasciate al loro decorso naturale, provocano la morte della persona afflitta, anche in poche settimana. Tutte le neoplasie maligne iniziano con un tasso di pericolosià bassissimo, è il tempo, che le lascia progredire ed espandere, che ne causa l'evoluzione letale.
Per questo quasi sempre, la guarigione dipende dall'organo colpito dal tumore e dalla diagnosi: più è precoce, più ha possibilità di salvare un individuo.

L'argomento cancro è da sempre quasi un tabù, se ne parla ma a bassa voce, io credo che informare e spiegare cosa succede realmente quando si incontra per la propria strada (da medico o paziente) questa malattia, faccia solo bene, a tutti.

Una cosa che ho notato ad esempio è che la maggioranza dei "sostenitori dell'alternativo" coloro cioè che credono alle cure alternative come cure efficaci coperte da potenti e multinazionali, sono in realtà poco informati. Sono pochissimi quelli in malafede, che pur di andare "contro", negano anche l'evidenza e questi sono in genere quelli che hanno interessi personali a mantenersi nelle loro posizioni (guaritori, venditori di rimedi alternativi, proprietari di siti web o case editrici ispirate all'alternativo).

La maggioranza invece semplicemente sconosce le cose e quando viene messa davanti ad una affermazione (anche se falsa e poco credibile), pensa sia l'unica possibile. Non hanno adeguate conoscenze, tutto qui, seguono luoghi comuni quasi sempre falsi e sono convinti di cose che nella realtà non esistono. Sono in pratica presi in giro da chi loro considerano come "guru", come principale fonte di sapere.
L'esempio tipico è quello dei "trucchetti scientifici" di Tullio Simoncini: affermare che gli studi dicono una cosa (a suo favore) quando invece basta leggerli per accorgersi che affermano proprio l'opposto (a suo sfavore quindi). Ma il lettore sprovveduto, in mancanza di informazione corretta, rischia di cadere in quel tranello.

Oltretutto il tipico comportamento del guaritore per convincere di avere "capito qualcosa" di medicina, è quello di condire le sue affermazioni con termini pseudoscientifici, paroloni, frasi complicate e senza senso, ad effetto...tutto per condire con...aria fritta le sue deliranti affermazioni.
La medicina fa i fatti condendoli di poche parole, il guaritore è bravo con le parole (non riuscendo poi, nei fatti, a guarire nessuno) e di fatti non ne mostra mai.

Mi è sembrato interessante e meno dispersivo raccontare una normale procedura nella diagnosi e la cura di una neoplasia. Quasi seguendo una giornata del lavoro di un medico.
E' anche un modo di rendere più comprensibili certi ragionamenti e certe decisioni. Utilizzerò un linguaggio più semplice possibile accompagnandolo da immagini che spiegano meglio tutto.
Il tumore è letteralmente l'aumento di dimensioni di una parte di organo o struttura (tumore=gonfiore). Rimuovere il tumore è il primo obiettivo per cercare di curarlo. Questo perchè esso si diffonde (nel caso dei tumori maligni) per contiguità (cioè per vicinanza, alle strutture ad esso adiacenti), per continuità ( cioè avanza, cresce di dimensioni, penetra nei tessuti) ed a distanza (con le metastasi).

L'obiettivo del chirurgo è rimuovere tutto o tutto ciò che è possibile, del tumore che intende curare.
Non sempre questo obiettivo è semplice da raggiungere, per vari motivi. Coinvolgimento di organi vitali, dimensioni troppo elevate, posizione complicata...ed altro. Inoltre, il chirurgo, per limiti umani, può rimuovere ciò che vede ad occhio nudo o ciò che "vedono" gli esami diagnostici che ha a disposizione.
Altro limite: se la neoplasia ha invaso strutture adiacenti o ha raggiunto dimensioni serie, può servire effettuare dei cicli di chemioterapia, servono sostanzialmente a diminuire di dimensioni e di "aggressività" il tumore, permettendo una più semplice e completa asportazione.

Prendiamo ad esempio un tumore che rende più semplice la spiegazione, quello del collo dell'utero.
Ho scelto questo esempio perchè tra i meno complicati e cruenti, tra i più semplici da illustrare e comprendere e...perchè mi occupo proprio di queste cose.
Il collo dell'utero è la parte finale dell'utero (immaginate una pera all'interno dell'addome, la grandezza è più o meno quella del frutto, con il "sedere" verso l'ombelico e la punta, rivolta verso l'esterno, la vagina):



Questo è un utero visto lateralmente, come se guardassimo una sezione all'altezza della coscia, mettendoci di lato, sul fianco della donna, se invece guardassimo davanti, rivolti all'addome, potremo vedere qualcosa del genere, ricordate sempre che la "pera" ha la punta verso il basso:


La parte finale, la "punta della pera" ( cervix, la cervìce, in italiano) è il collo dell'utero.
Se con uno strumento creato apposta, lo speculum, guardiamo dentro la vagina, vedremo proprio il collo dell'utero sul davanti, come se guardassimo la "pera" mettendola parallela al pavimento, coricata, all'altezza dei nostri occhi e guardassimo la punta di questo frutto, nel caso del collo uterino, vedremo qualcosa del genere...:

Quel foro centrale è l'OUE (Orifizio Uterino Esterno), che permette alle mestruazioni di fuoriuscire e durante il travaglio di parto si "apre", si dilata, fino a permettere il passaggio del nascituro. Se toccassimo senza guardare, il collo dell'utero, la consistenza è praticamente identica a quella della punta del nostro naso. Le dimensioni sono varie, ma in media, quella "pallina", misura circa 4-5 cm. di diametro.

Il cancro del collo uterino (o meglio, il cancro della cervice uterina) colpisce frequentemente proprio la zona attorno all'OUE. Altre volte, anche zone adiacenti.
Il Pap-test, consiste nel prelievo (tramite una spatola di legno) di cellule da quella zona, queste cellule, vengono prelevate passando la spatola attorno a quell'orifizio e poi "strisciate" (il nome popolare del Pap-test è proprio "striscio cervicale") su un vetrino, che dopo fissazione viene osservato e studiato da un citologo.

Dopo l'analisi, il risultato del Pap-test potrà dire se in quella zona vi sono cellule normali, precancerose o francamente maligne.
Certe volte, lo stesso aspetto ad occhio nudo della cervice uterina, lascia poco spazio a dubbi: se invece di osservare quell'aspetto liscio e regolare, si osserva qualcosa di non normale, il sospetto di tumore maligno sorge già prima del prelievo per il Pap-test.
Per capirci, delle immagini di tumori già evidenti all'esame visivo. Ricordate l'immagine del collo dell'utero di prima? Ecco cosa succede in caso di cancro evidente:

Credo siano evidenti le differenze e l'anormalità del collo uterino.

Le immagini sono ottenute con il colposcopio, uno strumento (una sorta di binocolo con luce e diversi ingrandimenti disponibili) che permette una visione ingrandita e ravvicinata del collo dell'utero, difficilmente è possibile vedere ad occhio nudo tutto quello che ci interessa.
Ricordo che comunque la diagnosi di neoplasia maligna non è MAI visiva o clinica (in questo senso possiamo parlare solo di sospetto, anche serio ma sempre ipotizzato), ma SEMPRE istologica.
Non esiste un tumore maligno senza diagnosi istologica. Anche in questi casi quindi, si effettua una biopsia di conferma.
Qui si spiega anche perchè senza esame istologico, un tumore diagnosticato a "vista" o riferito, come succede nelle guarigioni miracolose che ho trattato in questo blog, non hanno nessun valore scientifico. Capita (non spesso, ma capita eccome) benissimo di scambiare ad un primo esame una lesione benigna per una maligna.
Diagnosi fatta quindi, ora molto dipende dall'estensione della malattia. E' stato colpito un organo molto vascolarizzato e questo non è un vantaggio. Inoltre, fino a che punto si è infiltrata la neoplasia?

Esiste un solo modo per saperlo, asportare la lesione ed accertarsi se abbia invaso i tessuti vicini o addirittura i linfonodi. Questa è la stadiazione. Più è alta l'infiltrazione e l'invasione dei tessuti e degli organi vicini e più è grave, naturalmente, la prognosi.

I gradi del tumore del collo dell'utero sono diversi.
Esiste una prima divisione che comprende le DISPLASIE che sono stadi precancerosi che precedono il cancro vero e proprio. Le displasie sono dette CIN (Cervical Intraepithelial Neoplasia). Le CIN sono tre: I, II e III (rispettivamente di basso, medio ed alto grado) e non sono lesioni che hanno invaso strutture vicine, sono localizzate.
Dopo la CIN III (detta anche carcinoma in situ) iniziano i vari stadi (che si dividono per estensione e grandezza) di cancro INVASIVO, il più pericoloso.
Non mi dilungo più di tanto nella trattazione dei vari gradi del tumore del collo dell'utero, è un argomento un po' complicato e continuiamo con l'esempio pratico.

Ammettiamo che l'anatomopatologo, dopo biopsia, mi comunichi che la lesione è una CINIII e cioè una neoplasia di grado III. Devo asportarla, c'è il rischio che si infiltri in profondità o addirittura nel tempo invada gli organi vicini (nel caso del collo dell'utero: la vescica, il retto, il corpo uterino, la vagina...).

Non è sempre così: se l'anatomopatologo invece del CIN III mi comunicasse un CIN I, il grado più basso, potrei addirittura decidere di non intervenire per nulla, visto che quel grado spesso regredisce da solo, senza nessun intervento (ma con controlli serrati!), qualcuno estende questa scelta attendista anche per il CIN II.

Torniamo e proseguiamo con il nostro esempio: CIN III.

L'intervento indicato si chiama CONIZZAZIONE. I chirurghi più aggressivi propongono l'isterectomia (asportazione totale dell'utero): in donne che non possono o non vogliono più gravidanze in effetti, sembra il tipo di intervento più logico.
Come in tutti i trattamenti chirurgici dei tumori, è fondamentale asportare tutta la neoplasia. Vista la zona da trattare in questo caso, non c'è bisogno di intervento chirurgico con apertura dell'addome ma si può intervenire per via vaginale (come se si dovesse effettuare un Pap-test per intenderci).
Si tratta in questo di asportare una porzione del collo dell'utero di forma conica, che contenga TUTTA la lesione in oggetto.
Fino a qualche anno addietro, questa asportazione si effettuava con il bisturi classico, si chiamava "conizzazione a lama fredda". Oggi la conizzazione si effettua nella quasi totalità dei casi con elettrobisturi o bisturi a radiofrequenza (io uso quest'ultimo) ed è detta a "lama calda".
Questo strumento è detto ANSA DIATERMICA o Leep o Loop.

Ecco al volo come funziona:

Il supporto di plastica ha alla sua estremità una semiluna, è un filo metallico attraverso il quale passa corrente elettrica. La corrente, riscalda (non si arriva ad incandescenza comunque) il filo che così ha la capacità di "tagliare" i tessuti. Con due benefici: durante il taglio contemporaneamente coagula evitando emorragie e con questa tecnica il taglio risulta più preciso e netto. Per capire cosa succede, immaginate un filo arroventato che provi a tagliare del burro.

La resezione si effettua ruotando il supporto che mantiene il filo metallico ed il risultato è proprio un cono di collo uterino. Qui un'immagine della vecchia tecnica con il bisturi.

Per vedere una tecnica con Leep (anche se invece di ruotare lo strumento, il chirurgo utilizza un'altro metodo) ho trovato un video su You Tube (non è molto cruento, ho scelto questo tipo di patologia apposta, il video è "sopportabilissimo"), questo:

In una sola azione abbiamo ottenuto due cose:
1) Rimozione della lesione neoplastica
2) Pezzo anatomico per esame istologico, stadiazione, verifica della completa rimozione della neoplasia.

Uno degli aspetti più importanti è l'accertamento da parte dell'anatomopatologo, che in quel cono sia contenuta TUTTA la lesione diagnosticata. In questo caso il referto parlerà di MARGINI dell pezzo LIBERI DA LESIONE, ciò vuol dire che abbiamo asportato tutto quello che era necessario. Al contrario, se l'esame evidenza uno o più margini con lesione, evidentemente qualcosa è rimasto in sede ed è necessario un reintervento per completare tutto.

In questo caso poniamo confermata la lesione che dicevamo, la CINIII.

Visto che la lesione è stata asportata completamente, abbiamo in pratica terminato la nostra opera. La recidiva di tumore cervicale dopo asportazione a cono, è molto rara.

Le complicanze sono rarissime, gli effetti collaterali molto rari.

Nei casi più avanzati si preferisce operare per via addominale ed asportare anche utero ed ovaie e se il caso effettuare anche una biopsia dei linfonodi. Tutto questo ci permetterà non solo di asportare la lesione e le zone maggiormente a rischio di esserne coinvolte, ma anche di conoscere la gravità e l'eventuale estensione del tumore, potendo scegliere la terapia migliore.

Nei casi avanzati, chemioterapia ed in certi casi radioterapia, seguono la diagnosi, l'eventualità che cellule cancerose siano andate in circolo o abbiano raggiunto organi vicini è molto alta.

Per i casi più severi di tumore di collo dell'utero, la sopravvivenza è oggi buona, dopo 5 anni, circa il 65%, dopo 10 anni dalla diagnosi, più del 50%.

Fine. Il tumore è stato asportato. Ora la paziente deve sottoporsi periodicamente a Pap-test ed eventualmente a colposcopia, almeno una volta l'anno.

Ma ha tantissime possibilità di potersi dichiarare guarita.

Spero di essere stato comprensibile e di aver reso la procedura scorrevole. Questo è uno dei modi con i quali la medicina cura le malattie mortali che affligono l'uomo.

Poche storie, nessuna invenzione, nessuna promessa di miracolo, nessun vittimismo, questa è la realtà, la medicina di oggi, quello che succede negli ospedali, ogni giorno un medico salva una donna (ed una mamma, una moglie...) dal cancro. Nessuno va su internet a piangere o a saltare per le strade dalla felicità. Tutto questo, oggi, viene praticamente considerato "normale". Questi sono i risultati di anni di studio, progresso, scienza. Questo è ingegno umano.
Questo succede decine di volte al giorno, in tutti gli ospedali italiani e nel mondo.

Senza altri giri di parole: questi sono fatti.
Ognuno decida a chi affidarsi.


Alla prossima.