Cosa c'è di difficile in oncologia?

Avete fatto caso a come i ciarlatani propongano cure "semplici", veloci, economiche e senza alcuna complicazione?
Fanno concorrenza ad una medicina che propone cure spesso difficili, ricche di effetti collaterali e costose da tutti i punti di vista.

E' vero che i risultati ci sono solo da una parte (la medicina) mentre dall'altra si ruba al malato la dignità, i soldi e la salute, ma se la scienza riuscisse a curare sempre e senza difficoltà non esisterebbero i ciarlatani.

Come mai non succede?

Com'è possibile che l'uomo riesce a comunicare da un capo all'altro del mondo, vola con dei mezzi modernissimi, è andato sulla Luna ma non riesce a curare una malattia, il cancro?
E' un dubbio che molti di noi si saranno posti.
Il motivo è lo stesso per il quale l'uomo riesce a volare ma non arriva oltre alla Luna o che riesce  comunicare ma ha bisogno di cavi.

La domanda nasce da un equivoco mentale e culturale. Il primo ci spinge a credere che l'essere umano possa essere capace di qualsiasi conquista tecnica. Se guardiamo ai nostri avi, oggi ci sentiamo imbattibili, evoluti, tecnicamente avanzati. Ma tutto vive una sua epoca e come per i nostri bisnonni pensare ad un mezzo come il telefono equivaleva ad immaginare un miracolo, oggi sarebbe un miracolo volare senza mezzi metallici (come l'aereo) o curare le malattie definite "incurabili". Per comprendere però come il nostro punto di vista è piccolissimo e legato all'epoca in cui viviamo, basterebbe pensare che il DNA (uno dei componenti della nostra esistenza e base della biologia e dello studio delle malattie) è stato definitivamente descritto dopo il 1950, in termini scientifici, pochissimo tempo fa. L'equivoco culturale invece si basa sul concetto (errato) che il cancro sia un'unica malattia. Si può fare un paragone con una malattia che è all'opposto della scala di gravità, il raffreddore. Quello che chiamiamo con questo nome è in realtà il risultato (quasi sempre) di un'infezione da virus e di virus che causano i sintomi del raffreddore ne esistono centinaia. Per semplicità, buon senso e praticità diciamo che siamo affetti da "raffreddore". Un medico, se volesse parlare "tecnicamente" non dovrebbe mai pronunciare questo termine, sarebbe più corretto quello di "rinite" che letteralmente significa "infiammazione alle vie nasali" ma anche qui saremmo troppo sul generico. Raffreddore è un termine "popolare", per comprendersi e che racchiude un insieme di sintomi (starnuti, malessere, secrezioni nasali, difficoltà respiratorie ed altro) ma basterebbe che a questi si aggiungessero altri disturbi (febbre, dolori articolari, brividi ed altro) che si dovrebbe parlare di sindrome influenzale. Il "raffreddore" è una malattia causata quasi sempre da un virus di una specie che si chiama Rhinovirus nella quale esistono centinaia di tipi virali diversi, ognuno di loro può causare la malattia in forme e durata differente. Ecco, quando si parla di "raffreddore" quindi, sappiate che si usa un termine "generale" che semplifica la comunicazione e la comprensione.

Sapete che non esiste cura per il raffreddore?
Se fosse una malattia mortale probabilmente non esisterebbe la specie umana, fortunatamente questi virus non causano mai sintomi pericolosi o letali e quindi la loro infezione ci consente di sopravvivere e di continuare a riprodurci. Se domani si scoprisse una cura definitiva efficace contro uno dei tipi di Rhinovirus (ammettiamo il sierotipo 50), avremmo risolto i raffreddori causati da questa specie ma probabilmente non quelli causati dalle altre specie (che sono circa un centinaio). Un fallimento? No, si tratta semplicemente di com'è fatto il nostro mondo.

Mi sono lanciato in questa spiegazione per fare un paragone con i tumori (e per dimostrare come non è necessario prendere come esempio una malattia grave o considerata "letale"). Il termine "tumore" (letteralmente "gonfiore") serve a comprendere di cosa stiamo parlando. Un termine unico però potrebbe fare pensare ad una malattia "unica" e ciò non è assolutamente vero. Non solo esistono differenze tra un tumore di un tessuto (ad esempio osseo o epiteliale) ed un altro ma anche tra tumori che colpiscono lo stesso organo o apparato (ad esempio il tumore mammario). Oggi sappiamo che i tumori hanno un'origine genetica anche se non è semplice spiegare cosa accade, ci provo lo stesso ispirato da un articolo di un mio collega americano.

Le nostre cellule hanno un unico scopo: riprodursi. Questa funzione serve a farci "crescere" ma anche a riparare eventuali danni subiti dal corpo (se ci feriamo, la crescita di nuove cellule "ripara" la ferita, se perdiamo sangue, la produzione di nuovi globuli rossi lo rimpiazza...).

I "comandi" ai quali ubbidisce una cellula (crescere, riprodursi, morire) sono scritti nel nostro DNA (nei "geni" in particolare) i quali mediante particolari meccanismi "ordinano" alla cellula quando riprodursi, quando fermare questa riproduzione, quando riprenderla e quando morire per sempre (quest'ultimo meccanismo è chiamato "apoptosi"). Se avessimo un microscopio potentissimo, potremmo vedere che dentro ogni nostra cellula vi è un nucleo che contiene dei cromosomi, corpuscoli (l'uomo ne ha 23 coppie delle quali una regola le caratteristiche sessuali, il topo ne ha 21 ed il batterio Escherichia Coli 1) costituiti da due filamenti di un acido, chiamato DNA.

Se uno dei geni che regolano questi processi è mancante o difettoso (fenomeno molto comune, noi umani non siamo "perfetti"), la cellula non segue più le regole previste e così si riproduce di continuo o non muore come dovrebbe. Questo "difetto" può essere spontaneo, ereditato o causato da agenti esterni, così rispettivamente avremo dei geni che diventano "difettosi" durante la vita di un individuo, altri già "difettosi" perchè l'individuo è nato così ed altri normali che a causa di un agente esterno (fumo di sigaretta, virus, amianto ma anche traumi cronici) perdono la loro normalità. I "difetti" di una cellula possono essere diversi. Per esempio un cromosoma può avere l'assenza di una parte della sua struttura, persa durante le sue divisioni, un'altra può avere due cromosomi che si scambiano alcuni geni o addirittura intere parti del cromosoma ed altro ancora. Un difetto dei cromosomi si chiama "mutazione".

Se una cellula contiene un gene difettoso quindi, perderà la sua capacità di controllo ed invece di seguire un normale ciclo di vita ne segue uno "anarchico", senza le regole conosciute, praticamente agisce senza l'obiettivo di collaborare con le altre cellule ma con il solo scopo di sopravvivere. Ogni cellula difettosa si riprodurrà creando ulteriori cellule difettose ed anche queste, riproducendosi, ne creerano altre: si è formata una "neoplasia", una crescita cellulare cioè non prevista. Alcune neoplasie si "autolimitano", crescono cioè fino ad un certo punto, non invadono gli organi circostanti ma restano confinate nel punto di origine o sono dotate di una sorta di "capsula" che le contiene: sono i "tumori benigni". Altre invece sono molto più aggressive: crescono senza sosta (a volte la crescita tumorale è impressionante, visibile quasi ad occhio nudo!), non restano confinate ma sono trasportate (con il sangue o la linfa) in organi distanti, non hanno nessuna capsula che le contiene permettendosi così di invadere gli organi circostanti. Sono i cosiddetti e temuti "tumori maligni", ovvero il cancro.

In realtà non è "obbligatorio" che una cellula difettosa causi un tumore. Ogni giorno nel nostro corpo si formano migliaia di cellule con difetti genetici ma il nostro sistema immunitario le riconosce come "ostili" e le distrugge senza dare loro la possibilità di riprodursi. Quando questo non accade inizia la riproduzione di una cellula cancerosa che darà origine ad altre cellule simili che a loro volta si riprodurranno dando origine ad un gruppo di cellule cancerose che continueranno la loro crescita e riproduzione, prima locale poi a distanza (fenomeno chiamato "metastatizzazione").

Torniamo al discorso iniziale. Perchè ogni tumore è diverso da un altro?
Per diversi motivi.
Il primo è che ogni tumore è come una malattia dell'organo che colpisce. Il tumore alla prostata sarà un lontano parente di quello al fegato, si avrà in comune il meccanismo scatenante la malattia ma non vi sarà alcuna somiglianza tra le cellule dell'uno con quelle dell'altro. Per questo motivo non sarà possibile curare il primo allo stesso modo del secondo. Il secondo motivo è strettamente "cellulare". Ogni tumore sarà formato da cellule diverse, pur trovandosi nello stesso organo. Nel caso del tumore mammario ad esempio, vi sarà una neoplasia formata da cellule con dei recettori (sono come un bersaglio per varie sostanze, una cellula può avere recettori per ormoni, proteine ed altro) per gli estrogeni ed un'altra senza questi recettori, oppure un tumore con cellule che hanno una mutazione (quindi un difetto) in un gene e tumori che non hanno questo difetto ma lo hanno in un altro gene. Che la formazione del cancro (ed il suo studio...) sia tanto complicata, può farlo capire il fatto che in un tumore mammario sono conosciute almeno 1700 mutazioni e che solo 3 di esse sono state identificate in almeno il 10% delle persone colpite dalla malattia, mentre tutte le altre sono comparse in altri individui come reperto unico, presente solo in quella persona, come dire, il cancro non è solo un malattia singola per ogni sua apparizione ma cambia da un individuo all'altro.

Incredibile, vero?

E' tanto complicato il meccanismo di sviluppo di un tumore che possiamo dire con sufficiente sicurezza che l'uomo non si libererà mai totalmente da questa malattia. Probabilmente miglioreremo le cure, la sopravvivenza, la qualità di vita, scopriremo meccanismi che ci permetteranno di rendere un tumore "curabile" ma, finchè non troveremo l'elisir dell'immortalità (che esiste solo nei libri di fantascienza), l'uomo morirà di tumore.
Ecco, parlare di tumori non è facile, i tecnicismi sono tanti ed il discorso è molto complicato. Se mi addentrassi nell'argomento non basterebbero 10 articoli, l'oncologia è una delle branche più complesse della medicina.

Per lo stesso motivo curarlo non è per niente semplice.

Una cellula "difettosa" resta un componente del nostro organismo. In oncologia esistono due tipi di tumori: quelli solidi (i tumori agli organi, quello del colon ad esempio o quello mammario) e quelli "della serie liquida" (ovvero quelli del sangue, come le leucemie).

Nel caso dei tumori solidi abbiamo diversi tipi di cura: l'obiettivo è l'asportazione del tumore. Con un intervento chirurgico (eseguito con tecniche diverse secondo i casi) si asporta il più possibile (quando è ancora possibile, naturalmente) la massa tumorale. Non è sempre facile: a volte la massa è molto grande (esistono tumori di 20-30 cm di diametro, spesso "incollati" agli organi circostanti, addirittura infiltrati nei vasi sanguigni) e questo non ci permette di asportare tutto il tumore o lo permetterebbe ma a gravissimo rischio di morte (un tumore che infiltra tutti gli organi circostanti compresi i grossi vaso sanguigni è praticamente impossibile da asportare). Non ci resta che una possibilità: effettuare un trattamento chemioterapico (si chiama chemioterapia neoadiuvante o primaria) che faccia diminuire di dimensioni il tumore, facendolo regredire e permettendone l'asportazione. La stessa chemioterapia può essere utilizzata nei tumori ad alta probabilità di metastasi, prima di eseguire l'intervento chirurgico.

A tumore asportato, secondo il tipo di malattia, il suo stadio e le condizioni del paziente, è possibile eseguire dell'altra chemioterapia per diminuire la possibilità che cellule neoplastiche in circolo possano creare metastasi a distanza (si chiama chemioterapia adiuvante), questo tipo di chemioterapia è effettuata solo se gli studi hanno dimostrato un buon effetto in quel tipo di tumore negli stadi avanzati.

Per i tumori solidi vi è la possibilità di eseguire anche altri trattamenti: la radioterapia (ovvero l'esposizione del tumore a raggi X che hanno la capacità di distruggere le cellule neoplastiche), l'ormonoterapia (ovvero l'uso di sostanze che contrastano certi ormoni che "nutrono" alcuni tipi di tumore), le terapie immunitarie (che sfruttano gli anticorpi che colpiscono, distruggendole, alcune cellule tumorali dotate di particolari "bersagli"), eccetera.

Come si vede (e questa è una risposta ai ciarlatani che fingono di rivelare un "grande segreto"), la chemioterapia NON E' la cura "del cancro" ma è utile prima e dopo l'intervento chirurgico. Esistono comunque alcuni tumori (testicolo, linfomi) solidi che riescono ad essere curati anche solo grazie alla chemioterapia e l'intervento, in questo caso, è secondario o a volte nemmeno previsto. In altri casi (polmoni, prostata, colon ed altri) la chemioterapia da sola NON cura il tumore.

Un ultimo utilizzo della chemio (quando possibile ed efficace) è quello palliativo: quando non c'è altra possibilità, alcuni cicli di chemio riescono a prolungare la sopravvivenza del paziente o di mitigare gli effetti della malattia avanzata.

Nel secondo tipo di tumori, quelli liquidi come le leucemie, non vi è ovviamente alcuna possibilità di intervento chirurgico (non si può "operare il sangue"). Non ci resta quindi che affidarci alla chemioterapia. In questo caso i farmaci hanno valore direttamente curativo (ciò che è la chirurgia nei tumori solidi) e bisogna dire che il loro lavoro lo eseguono egregiamente. Oggi le neoplasie ematiche hanno un alto tasso di sopravvivenza, aumentato vertiginosamente negli anni.

Quali sono i limiti della chemioterapia?
Nei tumori liquidi vi sono alcuni effetti collaterali ma l'alto tasso di efficacia consente di considerarli "accettabili", in quelli solidi vi è il rischio di causare delle "resistenze" (simili a quelle che si causano con gli antibiotici usati in maniera indiscriminata).

Se dopo alcuni cicli di chemio sopravvivono delle cellule neoplastiche, alcune di esse potrebbero presentare delle ulteriori mutazioni. Si adatterebbero cioè all'ambiente ostile (dovuto alle cure) mutando in modo da non subire alcun danno dai farmaci.

E' l'evento più grave: se si crea una colonia di cellule che resistono ai farmaci non resta molto altro da fare.

Se i chemioterapici sono efficaci?
La risposta è semplice: sì, basti pensare al loro ruolo nelle neoplasie del sangue, se non funzionassero per le neoplasie come le leucemie non ci sarebbe cura disponibile. La loro efficacia (come per qualsiasi farmaco) può variare e nelle neoplasie solide sono in alcuni casi efficaci (come coadiuvanti della chirurgia) in altri no. Esistono tumori nei quali la chemioterapia è inutile o addirittura controindicata. In ogni caso è quello che abbiamo oggi a disposizione. Forse un giorno la ricorderemo come una "vecchia terapia".

La chirurgia non può fare più di quello che fa e quindi la maggioranza delle ricerche attuali riguardano le cure mediche (cioè non chirurgiche), si parla sempre più spesso di trattamenti "personalizzati" proprio per trattare ogni cancro come unità singola. Per questo motivo sono sempre di più gli studi che analizzano le cellule di vari tumori singolarmente. Il futuro della terapia del cancro (che in parte è già presente) sarà quello di dare una cura non per "il cancro" ma per "l'individuo con quel cancro". Questo è uno dei motivi per cui se l'uomo è già andato sulla Luna ancora non riesce a curare "il" cancro, il problema è proprio questo: non esiste IL cancro.

Un altro elemento che fa discutere in campo oncologico sono le statistiche: ne avevo già parlato in passato ma lo ripeto, le statistiche disponibili e facilmente consultabili, riguardano la sopravvivenza, nessuna statistica parla di guarigione (anche se oggi qualche centro sta provando a calcolare le statistiche di "lungosopravvivenza" a 10 e 15 anni, che possono essere considerate di guarigione), questo perchè quei numeri servono a dare dei riferimenti a capire se un tipo di tumore è più grave di un altro e per controllare l'efficacia delle cure. Le statistiche non mentono e non fanno false promesse, nessun medico e nessuna medicina potrà dare la sicurezza di una guarigione, di certo chi si prenderà cura di chi è malato ce la metterà tutta ed assicurerà l'impegno e l'assoluta buonafede nel fare il suo lavoro. Grazie alle statistiche ad esempio, scopriamo che la sopravvivenza di chi è stato colpito da tumore è aumentata continuamente quasi per tutte le forme di malattia (esistono ancora i cosiddetti "big killers", malattie neoplastiche che non riusciamo a curare come vorremmo), in certi casi, come in quello del tumore mammario, la sopravvivenza a 5 anni è aumentata in maniera vertiginosa in pochissimi anni. In altri casi molto dipende dal momento della diagnosi e dalle condizioni della persona colpita da malattia.

Per questo bisogna diffidare assolutamente di chi racconta di poter curare qualsiasi tipo di cancro, di avere risultati eccezionalmente superiori a quelli conosciuti o di poter guarire quasi sempre.
Perchè sperare e non smettere di combattere?
Prima di tutto perchè l'uomo non si arrende facilmente: i nostri nonni morivano di infezione, noi moriamo di malattie cardiovascolari o tumori. Secondo perchè la lotta si fa anche in nome di tutte quelle persone che hanno lottato e lottano ogni giorno, alle quali può essere utile anche un mese di vita in più, per le quali anche vivere accanto ai loro cari per un altro giorno è una grande vittoria, si lotta anche in nome di chi è stato travolto dalla paura ma alla fine ne è uscito fuori ed oggi vive una vita normale che è quello che più ha desiderato in quei giorni.
Visto che molti ciarlatani usano le "video testimonianze" per farsi pubblicità, oggi potremmo ricambiare con la stessa moneta. Per chi volesse conoscere qualche storia di "guariti", ecco quelle dell'AIRC (che giorno 13 maggio raccoglie fondi per la ricerca), nella loro pagina dedicata alle testimonianze, parole di persone che dopo aver vissuto la malattia vogliono tornare a respirare e vivere:

Non mi piace troppo sentirmi ripetere quanto sono stata forte e coraggiosa. Mi sono trovata in ballo e ho ballato. E la vita è stata generosa con me, regalandomi un presente luminoso (Michela, guarita da sarcoma)

C'è comunque una sola certezza in medicina: se esiste una possibilità di sopravvivenza questa possono offrircela i farmaci, la ricerca e gli scienziati seri che permettono piccoli passi quotidiani, nessun ciarlatano, nessun "alternativo" e nessun "genio incompreso" ha mai salvato una vita ma ne porterà tante nella coscienza, perchè i soldi che guadagna a spese di chi cade nella loro rete non serviranno ad aprirgli le porte del paradiso ma a spalancargli quelle dell'inferno.

Alla prossima.